人社局醫(yī)保辦工作總結(jié)及工作計劃

　　在區(qū)人保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及各定點醫(yī)藥機構(gòu)的大力支持下，xx區(qū)醫(yī)保辦完成了以下重點工作：

　　一、做好老年醫(yī)療護理計劃試點推進工作

　　1、根據(jù)市政府關(guān)于開展本市高齡老人醫(yī)療護理計劃試點要求，我區(qū)江川街道、莘莊鎮(zhèn)納入全市3個區(qū)、6個街道（鎮(zhèn)）試點范圍。作為牽頭部門，我辦制定了計劃任務(wù)表，主動與衛(wèi)生、財政、民政及試點街鎮(zhèn)溝通，擬定了xx區(qū)試點工作意見征求稿，排摸了試點街鎮(zhèn)戶籍80歲以上老人的城保人數(shù)，召開了受理、評估、護理機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工作布置會。此外，安排專人參與市相關(guān)部門試點配套文件討論，加強與市區(qū)相關(guān)部門、試點街鎮(zhèn)的工作聯(lián)系。

　　2、我區(qū)試點工作8月份正式啟動。為了解試點落實情況，我辦分別與受理、評估、護理機構(gòu)到高齡老人家中，了解老人實際需求、評估和護理過程。我辦還召開受理、評估、護理機構(gòu)會議，了解試點工作銜接、系統(tǒng)運行情況，收集問題。此外，我辦還協(xié)助市相關(guān)部門做好調(diào)研工作，客觀反映試點中的政策、操作、宣傳等方面的問題，并提出了將民政居家服務(wù)、家庭醫(yī)生與試點工作相結(jié)合及簡化操作流程等建設(shè)性意見。截至目前，我區(qū)受理人數(shù)85，評估人數(shù)79 （其中一般31，輕度16，中度10，重度22），上門護理人數(shù)18。

　　二、做好今年醫(yī)保預(yù)算費用分配工作

　　5月份，市醫(yī)保下達我區(qū)過渡性醫(yī)保預(yù)算指標12.43億元，比2012年增加8.08%。根據(jù)市醫(yī)保辦今年醫(yī)保預(yù)算（過渡）指標分配總體思路，按照公開、公正、公平的原則，結(jié)合年初重點考慮普遍性的操作理念，在先確定指標測算的基數(shù)上，考慮本區(qū)年末考核獎勵和實際調(diào)整留有預(yù)定的實際需要，我辦以指標測算基數(shù)的5%增長率為標準，確定今年度過渡性常規(guī)指標，并做好與衛(wèi)生部門溝通。6月份，我辦下達醫(yī)療機構(gòu)過渡性指標12.01億元。此外，我辦按月匯總各定點醫(yī)療機構(gòu)費用申報情況，按月完成預(yù)付制單位費用撥款初審和上報工作。1-9月份，全區(qū)實際申報費用8.90億元，超去年同期14.15%。

　　三、完善《xx區(qū)今年醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保目標考核辦法》

　　根據(jù)《xx市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理試行辦法》，結(jié)合實際，我辦完善了《xx區(qū)今年醫(yī)保目標考核辦法》。今年辦法的特點是試點與實際相結(jié)合，突出就醫(yī)監(jiān)管重點，加大考核分值，細化考核內(nèi)容、評分標準、評分依據(jù)。辦法中還進一步明確了考核原則、醫(yī)院分類、操作辦法，強調(diào)了考核成績與年初預(yù)留醫(yī)保預(yù)算費用分配掛鉤的結(jié)果應(yīng)用。第三季度，我辦對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)予以了考核，共追回不合理費用166.05萬元。此外，xx區(qū)作為全市唯一一家醫(yī)保分級管理的試點區(qū)縣，年初還參與了市醫(yī)保部門組織的xx市分級管理評價指標、工作手冊和操作規(guī)范的討論研究。

　　四、深入開展防范打擊醫(yī)保欺詐違法活動

　　為進一步推動我區(qū)平安建設(shè)實事項目的實施，作為牽頭部門，我辦與衛(wèi)生、公安、食藥監(jiān)、城管等多家部門聯(lián)合簽發(fā)了《今年xx區(qū)關(guān)于進一步推進“防范和打擊醫(yī)保詐騙，確保醫(yī)�；�金安全”實施工作的要求》。為深入此項工作，加強對醫(yī)療機構(gòu)源頭的管理和參保人員違規(guī)行為的監(jiān)管，我辦進一步加大了醫(yī)保政策宣傳力度，專門印制了2000份“保證參保人員基本用藥，嚴禁假出院”宣傳海報，下發(fā)至醫(yī)院、藥店、街道居委，要求醫(yī)院和藥店張貼在掛號、收費、侯診科室等醒目位置，要求街道居委張貼在居民小區(qū)，起到宣傳和告誡作用。

　　五、加強新增醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作指導(dǎo)

　　3月，經(jīng)市醫(yī)保辦同意批準，我區(qū)5家民辦醫(yī)療機構(gòu)納入了醫(yī)保結(jié)算范圍。為確保4月1日醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的順利啟動，我辦及時做好醫(yī)療機構(gòu)管理人員和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)，安排區(qū)內(nèi)公立二級綜合醫(yī)療機構(gòu)予以對口醫(yī)保業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提供交流和學(xué)習(xí)平臺。4月中旬，我辦還專門成立了由醫(yī)保監(jiān)管、信息管理、費用結(jié)算、網(wǎng)路維護等相關(guān)人員組成的指導(dǎo)小組，逐一上門予以業(yè)務(wù)指導(dǎo)，針對醫(yī)院提出的藥品項目庫、診療項目庫、醫(yī)師庫及網(wǎng)絡(luò)接口等操作問題，我辦予以了解決和解答。

　　六、開展養(yǎng)老機構(gòu)專項檢查

　　4月份，我辦組織區(qū)醫(yī)保專家組開展了11家養(yǎng)老機構(gòu)專項檢查。除常規(guī)檢查外，本次檢查的重點是藥品盤庫。經(jīng)檢查，個別機構(gòu)有藥品進、銷、存不符的問題。針對問題，我辦還專門召開內(nèi)設(shè)機構(gòu)負責(zé)人會議，集中通報問題，下發(fā)“整改告知單”，要求醫(yī)院立即整改，當場簽字確認違規(guī)問題和不合理費用。同時我辦還強調(diào)將擇時復(fù)查，對未整改的內(nèi)設(shè)機構(gòu)將加重處罰力度。本次檢查共追繳不合理費用 11.79萬元。

　　七、落實違規(guī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師約談工作

　　按照市醫(yī)保辦關(guān)于對違規(guī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立約談機制的要求，根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計結(jié)果，經(jīng)匯總和分析，我辦直接對違規(guī)醫(yī)院醫(yī)保負責(zé)人和違規(guī)醫(yī)生予以了約談，指出違規(guī)行為，說明后果的嚴重性，強調(diào)五合理的重要性，要求醫(yī)院和醫(yī)生高度重視，引以為戒，及時整改。截至目前，我辦已經(jīng)對4家定點醫(yī)療機構(gòu)的8位醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)院的醫(yī)保負責(zé)人進行了約談。

　　八、開展醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上采購專項檢查工作

　　4月份，根據(jù)市醫(yī)保辦要求，我辦對34家民辦醫(yī)療機構(gòu)和企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)1－3月份藥品網(wǎng)上采購工作予以了專項檢查，核對了醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上交易費用和藥品發(fā)票，分析了未進行網(wǎng)上藥品采購的問題，梳理了未成功配送、未全量采購的原因。針對問題和原因，我辦在負責(zé)人會議上予以了反饋，要求醫(yī)療機構(gòu)及時整改。此外，就醫(yī)療機構(gòu)反映的藥品采購系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)、藥品劑量規(guī)格等問題，我辦向市醫(yī)保辦予以了反映。

　　九、其他常規(guī)性工作

　　1、審核參保人員門診兩個異常166人次，追款8.9萬元。追回醫(yī)院住院高額費用、門診大病、家庭病床等不合理費用5.12萬元。

　　2、公務(wù)員醫(yī)療費用補助34.68萬元，共計304人，其中住院29.54萬元，295人次，門診大病5.14萬元，9人次。

　　明年重點工作

　　一、繼續(xù)做好老年醫(yī)療護理計劃試點工作

　　繼續(xù)做好試點工作的推進工作，掌握動態(tài)，了解老人實際需求，匯總受理機構(gòu)、評估機構(gòu)、護理機構(gòu)反映的問題，提出建設(shè)性意見，為市相關(guān)部門完善政策提供依據(jù)。

　　二、做好定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保分級管理試點工作

　　做好轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療保險政策法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況的評價工作，根據(jù)評價結(jié)果確定醫(yī)院醫(yī)保等級，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。結(jié)合試點工作，完善《xx區(qū)明年醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法》，進一步促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身管理。

　　三、做好醫(yī)保預(yù)算費用管理工作

　　按照市醫(yī)保辦明年醫(yī)保費用分配原則，根據(jù)今年各定點醫(yī)療機構(gòu)費用執(zhí)行情況，結(jié)合實際，制定我區(qū)醫(yī)保費用分配方案。針對費用缺口，在做好數(shù)據(jù)分析和調(diào)研的基礎(chǔ)上，向市醫(yī)保辦提出申請。

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