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肺移植護(hù)理體會(huì)
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摘 要目的：探討雙肺肺移植術(shù)后圍病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理措施。方法：對(duì)我院4例肺移植術(shù)進(jìn)行回顧分析,總結(jié)肺移植術(shù)后的臨床觀察要點(diǎn)和護(hù)理重點(diǎn)。結(jié)果：幫助患者度過(guò)監(jiān)護(hù)期，協(xié)助醫(yī)師正確的監(jiān)護(hù)處理，使患者能順利康復(fù)出院。結(jié)論：嚴(yán)密觀察病情及血流動(dòng)力學(xué)變化、嚴(yán)格液體管理、加強(qiáng)呼吸道管理、保護(hù)性隔離等措施是肺移植術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。開(kāi)展肺移植至今已有40 多年, 1963 年美國(guó)Hardy率先開(kāi)展人類(lèi)第一例單肺移植[1]。由于肺移植涉及到社會(huì)、倫理、經(jīng)濟(jì)、文化、心理、醫(yī)療等眾多問(wèn)題,隨著肺移植手術(shù)數(shù)量的迅速增加,肺移植圍手術(shù)期護(hù)理日顯重要。肺移植是現(xiàn)代治療終末期肺病的一種有效方法之一我院至今已成功進(jìn)行了多例非體外循環(huán)下序貫式雙側(cè)肺移植手術(shù),經(jīng)過(guò)精心療經(jīng)過(guò)及重癥監(jiān)護(hù)的背景資料,尤其是社會(huì)環(huán)境及患者對(duì)移植的感受,在患者術(shù)前和術(shù)的治療和護(hù)理,患者術(shù)后康復(fù)出院,現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)道如下。
關(guān)鍵詞肺移植;觀察;護(hù)理
1 術(shù)前準(zhǔn)備
1.1評(píng)估
對(duì)于肺移植患者，術(shù)后總體情況復(fù)雜,而術(shù)前無(wú)并發(fā)癥的患者移植效果較好。肺移植受者的術(shù)前評(píng)價(jià)對(duì)手術(shù)的成敗到至關(guān)重要。除胸外科醫(yī)師對(duì)患者做出評(píng)價(jià)外,移植護(hù)理組也應(yīng)全面了解患者的情況,包括患者年齡、疾病狀況、并發(fā)癥、診后與患者及時(shí)進(jìn)行交流，幫助患者消除心里障礙與顧慮，提高患者的依從性，掌握肺移植的適應(yīng)證和禁忌證、制定出有針對(duì)性的個(gè)性化的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理計(jì)劃等。
1.2心理護(hù)理
接受肺移植患者因長(zhǎng)期忍受疾病的痛苦,在突然得知肺移植能解決自己疾病和痛苦燃起的喜悅、希望與醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員告訴自己將面對(duì)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥而產(chǎn)生的矛盾心情、顧慮、與恐懼交織的心理。同時(shí)每名患者因家庭背景、文化知識(shí)水平和思想的差異,會(huì)出現(xiàn)焦慮、自暴自棄等不同的心理問(wèn)題。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)善于和患者相處,了解他們的精神、心理狀況,對(duì)服務(wù)項(xiàng)目、入院后的常規(guī)檢查及手術(shù)治療的目的及術(shù)后早期有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解釋,使患者具備足夠的信心,積極主動(dòng)配合。
1.3術(shù)前指導(dǎo)
術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便,平臥位睡覺(jué),以保證術(shù)后患者的適應(yīng)。告戒患者禁煙禁酒,指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽、行深呼吸鍛煉,順位排痰,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和噴霧治療,注意保暖防止呼吸道感染。同時(shí)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下加強(qiáng)體力鍛煉,酌情給予全身支持治療。
1.4術(shù)前檢查
患者入院后進(jìn)行相關(guān)血型鑒定與抽學(xué)檢查,多與患者及家屬交流，對(duì)患者進(jìn)行心理檢查,排除心理障礙。注意患者全身皮膚情況，如口唇是否有皰疹，會(huì)陰皮膚是否異樣，幫助發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告移植組醫(yī)師，因?yàn)樵谛g(shù)后使用免疫抑制劑時(shí)，一些術(shù)前容易忽視的小疾病會(huì)加快發(fā)展，避免因小失大。
2 術(shù)后護(hù)理
2.1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)
肺移植術(shù)后護(hù)理內(nèi)容基本與心胸手術(shù)相同。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、呼吸、血氧飽和度及肺動(dòng)脈壓和肺毛嵌壓。移植術(shù)后由于淋巴管阻斷,再灌注損傷的影響,易發(fā)生肺水腫。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制出入量,在中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)下,適當(dāng)多輸膠體液而少輸晶體液，控制各路輸液滴速,酌情給予利尿劑。
2.2呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)
為防止氣道吻合處產(chǎn)生損傷,宜在合理使用呼氣末正壓的基礎(chǔ)上采用小潮氣量、低氣道壓的通氣方法�；颊咝g(shù)后氣管插管的帶管時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者情況而定,原則上盡早拔除氣管插管,減少感染機(jī)會(huì)。移植肺由于失去神經(jīng)支配,咳嗽反向消失,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,手術(shù)后因?yàn)閭谔弁�，患者常因害怕疼痛而減少或不能有效咳嗽,造成痰不能咳出,或形成肺不張,所以術(shù)后行纖支鏡檢查對(duì)于觀察吻合口愈合情況,保證呼吸道通暢有效,但應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。
2.3體位與鎮(zhèn)痛
術(shù)后去枕平臥6 h ,全麻清醒后取斜坡臥位(30～45°),可將胃內(nèi)容物誤吸降低到最低限度,使膈肌下降,增加肺活量,有利于肺通氣、肺復(fù)張及胸腔引流。由于手術(shù)創(chuàng)傷大,引流管刺激肋間神經(jīng)引起疼痛,患者不能深呼吸進(jìn)行咳嗽,易引起肺不張,因此術(shù)后協(xié)助患者舒適體位,適當(dāng)應(yīng)用止痛劑減輕患者疼痛,促進(jìn)排痰。
2.4排斥反應(yīng)的觀察與護(hù)理
術(shù)后嚴(yán)密的觀察,做到早發(fā)現(xiàn),早鑒別,早診斷,早用藥。肺移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率為50 %～81% ,常發(fā)生于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)。大多數(shù)肺移植患者在3 個(gè)月內(nèi)要經(jīng)歷1～3 次明顯的排斥反應(yīng)。首次通常在術(shù)后5～8d ,個(gè)別可提早至術(shù)后48h 。術(shù)畢即出現(xiàn)的急性排斥反應(yīng),屬超急性排斥,病死率頗高[2]。發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí),在X線變化之前24～72 h 就有胸部緊縮感、壓迫感、煩躁乏力等癥狀出現(xiàn),氣短、咳痰增加,并常有一過(guò)性體溫升高。肺移植6 個(gè)月后出現(xiàn)的排斥反應(yīng)稱(chēng)慢性排斥,是肺移植患者死亡的主要原因,表現(xiàn)為進(jìn)行性氣道阻塞。主要表現(xiàn)為咳嗽,呼吸困難,肺功能減退而胸部X線清晰。因此,出院前,護(hù)士應(yīng)告知患者出現(xiàn)何種癥狀和體征時(shí)需考慮是排斥和感染,教會(huì)患者測(cè)量體溫、體質(zhì)量、肺活量并每天記錄,告訴患者出現(xiàn)不確定的情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
2.5免疫抑制劑的應(yīng)用與護(hù)理
肺移植術(shù)后免疫抑制藥治療采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,目前在應(yīng)用潑尼松龍+ 環(huán)孢素A + 硫唑嘌呤三聯(lián)免疫治療的基礎(chǔ)上,加用ALG,ATG 及KOT3。[3]這些藥物有與劑量相關(guān)的不良反應(yīng),因此護(hù)士要嚴(yán)格掌握藥物的劑量,準(zhǔn)時(shí)服藥,及時(shí)發(fā)現(xiàn)副作用。環(huán)孢素A 的治療劑量的有效范圍很小,不良反應(yīng)主要是肝腎毒性和引起糖尿病,故服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)環(huán)孢素A 的血藥濃度,定時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能和血糖,及時(shí)處理高血糖和電解質(zhì)紊亂。
2.6術(shù)后感染的護(hù)理
感染是肺移植后受體發(fā)病和致死的主要原因,由于呼吸道與外界相通,手術(shù)本身對(duì)移植肺造成損害,移植肺去神經(jīng)導(dǎo)致咳嗽反向及下呼吸道清除機(jī)制減弱,以及免疫抑制劑的應(yīng)用,這些因素均增加了肺的易感性。防止肺移植術(shù)后肺部感染關(guān)鍵在于預(yù)防。因此,護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意:加強(qiáng)消毒隔離,術(shù)后監(jiān)護(hù)期內(nèi)實(shí)行嚴(yán)密隔離,限制入室人數(shù),入室人員應(yīng)戴口罩、帽子、換專(zhuān)用鞋、穿隔離衣;加強(qiáng)生活護(hù)理,檢查皮膚有無(wú)破損及毛囊炎,定時(shí)翻身、拍背、霧化吸入,防止肺部墜積性肺炎、肺不張的發(fā)生;嚴(yán)密觀察體溫變化,定時(shí)測(cè)重、攝胸片,做血常規(guī)、尿常規(guī)及各種細(xì)菌培養(yǎng)檢查,從而可以及早了解病情的變化,針對(duì)性的進(jìn)行用藥指導(dǎo)。
3 康復(fù)指導(dǎo)
患者術(shù)后康復(fù)期間,應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)、陪同下,多下床活動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,改善肺功能。當(dāng)心率超過(guò)靜息時(shí)30次/ min ;呼吸次數(shù)> 30 次/ min ;血氧飽和度< 90 %應(yīng)暫時(shí)中止運(yùn)動(dòng)。同時(shí)向患者說(shuō)明有關(guān)注意事項(xiàng),減少焦慮,增強(qiáng)自信。在與患者建立深厚感情的同時(shí)，教會(huì)患者自己術(shù)后按時(shí)正確服藥，讓患者知道出現(xiàn)那些身體疾病問(wèn)題應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院檢查并尋求幫助。
4 小結(jié)
肺移植為許多終末期肺病患者提供了一種有效的治療方法。肺移植工作是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,需多學(xué)科的配合。在護(hù)理過(guò)程中必須樹(shù)立整體觀念;術(shù)前加強(qiáng)患者的心理護(hù)理,積極治療和控制感染;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的全身各個(gè)系統(tǒng)功能變化,做出相應(yīng)的護(hù)理診斷和執(zhí)行護(hù)理措施,能有效地預(yù)防和減輕并發(fā)癥的發(fā)生,保證患者順利康復(fù),提高患者生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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[3] 劉長(zhǎng)庭. 纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)，中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2004 ,24 (6) :468.
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