2015醫(yī)學(xué)研究生開題報告范文
課 題 名 稱：
大黃煎劑干預(yù)治療輕微型肝性腦病的機理研究
一、選題的目的意義與立題依據(jù)(包括國內(nèi)外進展情況)：
通過中醫(yī)辨證論治，采用中醫(yī)通腑開竅法的大黃煎劑保留灌腸對MHE干預(yù)作用影響研究，觀察MHE患者用藥干預(yù)前后的心理智力測驗(DST、SDT)、生存質(zhì)量檢測以及肝功能、乙肝病毒-DNA、肝纖四項、血清細胞因子(白細胞介素-2、腫瘤壞死因子、白細胞介素6、白細胞介素8)的含量及TGF-b1活性、巨噬細胞吞噬功能及肝臟組織病理等變化規(guī)律，分析數(shù)據(jù)相關(guān)性，評價大黃煎劑對MHE的干預(yù)作用，揭示其作用機理，為大黃煎劑有效臨床實踐提供新的科學(xué)依據(jù)，為MHE診斷和防治研究拓寬思路。
輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy, MHE) 過去被稱為亞臨床型肝性腦病( subclinical HE, SHE)，是指某些慢性肝病患者無明顯相關(guān)癥狀和生化異常，但用精細的智力試驗或神經(jīng)電生理檢查可見智力、神經(jīng)、精神的異常而診斷的肝性腦病[1] (hepatic encephalopathy，HE)�；颊唠m形似正常，但操作能力和應(yīng)急反應(yīng)能力減低，在從事高空作業(yè)、機械或駕駛等工作時容易發(fā)生意外。由于“亞臨床”這個詞有一定的誤導(dǎo)性，易被誤認為MHE 發(fā)病機制獨立于HE 之外，或臨床意義不大，1998 年第11 屆世界胃腸大會就肝性腦病的定義、命名、診斷和定量標準進行修訂將SHE 更名為MHE[2]，以強調(diào)其作為HE 發(fā)展過程中的一個特殊階段。據(jù)報道，國內(nèi)1991 ～2003 年肝硬化患者MHE 發(fā)病率在38.8% ～85.0%[3]，國外為30% ～84%[4]，部分MHE 患者如不進行有效治療將會發(fā)展為臨床型肝性腦病。一旦發(fā)生臨床型肝性腦病，病死率高達50%。廣西是全國病毒性肝炎的高發(fā)地區(qū)之一，全區(qū)肝性腦病發(fā)病率及死亡率均高于全國平均水平。本課題針對廣西的常見多發(fā)重大疾病，充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢，深入開展科學(xué)研究，早期干預(yù)，既病防變，為早期防治肝性腦病提供有效治療手段。開拓中醫(yī)肝病治未病臨床路徑。為防治廣西常見多發(fā)重大疾病提供高效廉價的預(yù)防診療康復(fù)等臨床途徑，降低社會和家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，為廣西經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定作出貢獻。
MHE的病理學(xué)變化多是繼發(fā)性，其發(fā)生機理與腦功能失調(diào)和代謝功能障礙密切相關(guān)。目前對其發(fā)病機制的認識主要有氨中毒學(xué)說、γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyricacid，GABA)學(xué)說、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說及血漿氨基酸失衡學(xué)說等，但依據(jù)這些學(xué)說尚不能完善解釋MHE心理認知功能障礙的發(fā)生過程。中醫(yī)學(xué)在MHE防治中具有身心整體論治優(yōu)勢，中藥復(fù)方具有多層次、多靶位點的藥理學(xué)作用，因此，充分發(fā)揮中醫(yī)復(fù)方的作用優(yōu)勢，已成為MHE防治研究的新亮點。我們認為，MHE的中醫(yī)關(guān)鍵病理因素為“痰、瘀、毒”互結(jié)，以致“腑氣不通，腦竅蒙蔽”。采用通腑開竅之法，可將腸道內(nèi)毒濁之氣排除體外，以達開竅醒神之效。大黃煎劑由大黃和烏梅組成(大黃30g、烏梅30g)，方中大黃具有瀉下利膽退黃、清熱解毒化瘀之功;烏梅具有收斂生津殺蟲的功效。兩藥合用，具有祛痰、化瘀、解毒之效，是通腑化瘀法的代表方劑。通過臨床研究證實，大黃煎劑保留灌腸具有促醒、保肝護肝及減“毒”增效的作用，此方在臨床應(yīng)用十余年，經(jīng)臨床診治有效者逾500例[5-7]。實驗研究表明，該方除了具有抑制腸道內(nèi)細菌成長、降低腸道內(nèi)PH值、阻止腸道內(nèi)NH3的吸收及保護肝細胞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能外[8]，還具有加強肝臟巨噬細胞的活力、提高TGF-b1的活性、改善肝臟纖維化程度及對血清細胞因子的影響、提高機體免疫力、幫助機體清除肝炎病毒的作用[9-11]。由此可見，大黃煎劑具有防治輕微型肝性腦病作用功效。且大黃煎劑起效快、安全性高、技術(shù)操作簡易、藥物來源豐富、適用范圍廣等優(yōu)點，適宜推廣應(yīng)用。但本方的作用機制尚未完全闡明，有待進一步研究。本課題在中醫(yī)治未病“既病防變”理論指導(dǎo)下，探討MHE認知功能變化及其機理，對進一步豐富MHE的發(fā)病機制，及從其認知功能變化切入，探討MHE中醫(yī)早期診斷、早期干預(yù)的治療方法，有助于開拓MHE臨床治療新途徑。對 MHE診治的有效率再提高，對構(gòu)建一個可實用推廣的中醫(yī)肝病治未病臨床途徑都具有重要意義。
經(jīng)查新，目前對大黃煎劑干預(yù)治療 MHE的作用機理研究報導(dǎo)的文獻很少，本課題基于大黃煎劑對肝性腦病干預(yù)作用的研究基礎(chǔ)，以及近年來中西醫(yī)輕微型肝性腦病治療研究前沿成果，提出工作假說：在中醫(yī)治未病“既病防變”理論指導(dǎo)下，以通腑開竅法立論的大黃煎劑對MHE的認知功能損害具有改善作用，其機制可能與改變血清細胞因子含量、改變肝臟巨噬細胞吞噬功能以及TGF-b1活性、改善肝組織纖維化程度有關(guān)。圍繞假說，擬采用P300電位、數(shù)字連接實驗等測評工具，檢測MHE認知功能變化，放射免疫法檢測血清細胞因子含量(白細胞介素-2、腫瘤壞死因子、白細胞介素8、白細胞介素6)，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測肝巨噬細胞活力、TGF-b1活性變化，并用蘇木青--伊紅染色檢測炎性分度、網(wǎng)狀纖維染色測定肝纖維化的分級等觀測中醫(yī)藥對MHE的干預(yù)作用，從免疫組學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科多角度揭示大黃煎劑干預(yù)治療輕微型肝性腦病的作用機理。早期干預(yù)，既病防變，為肝性腦病早期防治提供有效治療手段。構(gòu)建一條可使用推廣的中醫(yī)肝病治未病臨床路徑。
參考文獻：
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二、主要研究內(nèi)容、臨床或?qū)嶒炘O(shè)計、主要技術(shù)路線和預(yù)期結(jié)果：
1、主要研究內(nèi)容：通過觀察輕微型肝性腦病認知功能變化與血清細胞因子含量及巨噬細胞的活力、TGF-b1活性之間的關(guān)系，分析大黃煎劑的干預(yù)機制，揭示中醫(yī)藥治未病“既病防變”，防止疾病向肝性腦病進一步發(fā)展的干預(yù)作用。
1.1 通過心理智能檢測——數(shù)字連接實驗(NCT)觀察輕微型肝性腦病認知功能變化及大黃煎劑對MHE的影響。
1.2從血清細胞因子(白細胞介素-2、白細胞介素6、白細胞介素8、腫瘤壞死因子等)的含量及肝巨噬細胞活力、TGF-b1活性的變化觀察大黃煎劑的干預(yù)作用
采用統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性分析技術(shù)，分析輕微型肝性腦病患者治療前后的認知功能變化與血清細胞因子含量及肝巨噬細胞活力、TGF-b1活性變化的相關(guān)性，闡明解大黃煎劑對輕微型肝性腦病認知功能的影響及其干預(yù)機制。
1.3生存質(zhì)量的檢測觀察大黃煎劑的干預(yù)作用
生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL—BREF)中國版,它覆蓋了生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4個領(lǐng)域，共26個條目。從患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域來觀察大黃煎劑對患者生活質(zhì)量的明顯改善。
2、臨床設(shè)計及主要技術(shù)路線：
2.1試驗方法：
采用多中央隨機、雙盲、多中心臨床研究方法，選擇既符合西醫(yī)診斷又符合中醫(yī)癥候診斷納入標準MHE患者60例作為受試者，隨機分為試驗組、對照組和安慰劑3組，比例為1:1:1，予以相應(yīng)藥物灌腸治療，A組(大黃煎劑組) 、B組(乳果糖組) 、C組(安慰劑組) ，每組各20例。試驗周期7天，試驗前后進行認知功能檢測、血清細胞因子含量及肝巨噬細胞活力、TGF-b1活性檢測。停藥后7天，15天各隨訪一次，行智力檢測(NCT、SDT)，生存質(zhì)量檢測，相關(guān)的理化檢查(肝、腎功能及HBV-DNA等)。病例來源：廣西中醫(yī)學(xué)院第一、二附屬醫(yī)院(均為國家三級甲等醫(yī)院)。
(1)隨機方法：采用中心區(qū)組隨機方法。通過SPSS11.0軟件產(chǎn)生60例受試者所接受處理的隨機號。設(shè)種子數(shù)為任意6位數(shù)，區(qū)組長度為6，按1:1:1比例隨機分為試驗組、對照組、安慰劑組，盲底產(chǎn)生后，
確定受試者組別，取得相應(yīng)的藥物號。
(2)盲法設(shè)定：使用雙盲技術(shù)，藥物采用相同外觀包裝，按隨機數(shù)字進行編盲。
2.1.1研究對象的選擇：
(1)西醫(yī)診斷標準：
①肝硬化患者診斷標準
肝硬化診斷符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于1993年11月在洛陽召開第五屆學(xué)術(shù)交流會上制定的肝硬化臨床診斷標準(試行方案) Child (Child-Pugh)評分分級，符合 A級與B級患者，且排除MHE患者。
�、贛HE患者診斷標準
A、肝硬化診斷均符合肝炎后肝硬化診斷標準肝硬化Child - Pugh分級均為 A、B級
B、腦誘發(fā)電位和數(shù)字連接試驗(number connection test, NCT)及數(shù)字符合試驗(symbol digittest, SDT)同時或其中一項異常者
(2)中醫(yī)診斷標準：
參考國家藥品食品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)中的《中醫(yī)證候的臨床研究指導(dǎo)原則》及中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分》GB/T16751.2-1997。選擇如下：
痰熱內(nèi)擾，氣滯血瘀證。
主癥：心煩，失眠，多夢，健忘，便秘。
次癥：頭暈、胸脅脘腹脹悶竄痛，偶有刺痛，或脅下痞塊、發(fā)熱口渴，吐痰色黃，或喉間痰鳴，尿黃。舌暗紅或有斑點，苔黃膩，脈弦澀。
注：符合兩個主癥+舌象或符合一個主癥+兩個次癥或脈象+舌象。
(3)入選標準：
�、俜螹HE患者診斷標準
�、诜现嗅t(yī)證型診斷標準
③年齡18-65歲：性別不限
�、塬@取知情同意，志愿受試
(4)排除標準：
�、龠^去或現(xiàn)在有肝性腦病;
�、谟芯裥睦砘蛏窠�(jīng)方面疾病;
�、劢�4周內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑;
�、芫凭愿斡不岳^續(xù)酗酒者;
�、萁�2周內(nèi)出現(xiàn)消化道出血者;
⑥近2周內(nèi)因使用利尿劑導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者;
�、唧w溫在37. 5℃以上者;
�、喟殡S嚴重心、肺、腦、腎疾病者;嚴重糖尿病并發(fā)癥者
�、嵛拿�、半文盲者和不合作者。
(5)受試者剔除標準：
�、偃脒x后發(fā)現(xiàn)不符合診斷標準者;
�、谌脒x后沒用使用試驗藥物者;
�、廴脒x后無任何實驗數(shù)據(jù)者;
�、苊B(tài)審核后不符合方案要求者
(6)受試者脫落標準和處理：
在試驗進行的過程中，當(dāng)發(fā)生下述情況時，研究者有責(zé)任終止受試者繼續(xù)參加試驗，隨后對終止理由、日期及導(dǎo)致此事件發(fā)生的臨床過程等在病例報告表上做出闡述和評估，受試者也可自行決定退出。
�、俳�(jīng)研究者判定，因不良事件或異常的實驗室檢測值無法繼續(xù)試驗。
�、谑茉囌咦栽竿顺鲈囼�。
�、圻`背方案(受試者不符合入選標準;不能遵守方案的要求;不能遵循用藥的要求，即服藥依從性小于80%或者大于120%)。
④需要使用本試驗禁忌的藥物。
�、菅芯空哒J為不宜繼續(xù)服藥者或認為繼續(xù)試驗有困難者。
�、奘茉囌哂袡�(quán)在任何時候退出試驗而不需要任何理由。
當(dāng)發(fā)生脫落時，應(yīng)對脫落病例進行以下處理：①當(dāng)受試者脫落后，研究者應(yīng)爭取登門、預(yù)約隨訪，以電話、信件等方式，盡可能與受試者聯(lián)系，詢問原因、記錄最后一次用藥時間、完成所能完成的評估項目;②因過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)、治療無效而退出研究的病例，研究者應(yīng)根據(jù)實際情況，給予相應(yīng)的治療措施;③填寫CRF表的“試驗小結(jié)表”;④填寫CRF表的“脫落原因表”;⑤凡是入選并已使用編號藥物的病人，無論是否脫落，均應(yīng)記錄和保留病例報告表(CRF)，即作留檔，并進行意向性分析。
(7)中止實驗標準和處理：
發(fā)生以下情況之一即中止觀察：
�、儆^察對象試驗期間病情惡化，有可能發(fā)生危險事件，研究者認為應(yīng)該停止臨床試驗者;
②發(fā)生與藥物有關(guān)的嚴重不良事件。
對病情惡化患者應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施。對觀察對象退出觀察的原因應(yīng)記錄在CRF表中，如有可能，觀察對象應(yīng)按計劃在觀察結(jié)束時進行必要檢查。提前終止或退出的觀察對象，中止前需做最后一次隨訪對病情加以評估，并填表，保留資料備用。
(8)倫理學(xué)研究要求：
倫理委員會審查：課題研究報廣西中醫(yī)學(xué)院倫理委員會審查、批準后實施。
知情同意：嚴格按要求履行本研究《知情同意操作規(guī)范》，確保全部患者知情同意并簽署知情同意書后方可納入。
2.1.2治療方案
(1)試驗用藥
�、僭囼灲M藥物選擇：
大黃煎劑：由大黃30g，烏梅30g組成，由廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制成200ml/袋的灌腸液，要求同一批次。
②對照組藥物選擇：
乳果糖口服液：商品名杜密克，規(guī)格15ml*6包，由廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一購入，要求同一批次。
�、郯参縿┙M藥物選擇：
注射用水：由廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一購入，要求同一批次。
(2)給藥方案
A組(試驗組方案)：
大黃煎劑(醋制大黃30g，烏梅30g)，由廣西中醫(yī)學(xué)院藥劑科統(tǒng)一生產(chǎn)，200mL/瓶灌腸液，按規(guī)范操作(如下)，保留灌腸，1次/天，7天為1個療程。
B組(對照組方案)：
乳果糖口服液45ml，乳果糖由荷蘭蘇威制藥公司生產(chǎn)，加入無菌蒸餾水155ml，配成22.5%乳果糖灌腸液200ml，保留灌腸。1次/天，7 天為1個療程。
C組(安慰劑組方案)：
取注射用水200ml，，保留灌腸。1次/天，7 天為1個療程。
保留灌腸規(guī)范化操作流程：所用灌腸液應(yīng)用前均加溫至40℃，用50mL 甘油注射器抽取，連接14 號肛管，患者取左側(cè)臥位，將肛管輕柔插入直腸30cm以上，緩慢注入藥液。拔管后用手掐住臀部向肛門擠壓，壓迫肛門括約肌5min，在操作完畢后，患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，使藥物在腸內(nèi)盡量保持120分鐘以上。
2.1.3觀察指標
①智力測驗：采用NCT試驗及SDT試驗。
②生存質(zhì)量：采用WHO生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)中國版。
�、苊庖呓M學(xué)、病理學(xué)指標：血清細胞因子(白細胞介素-2、腫瘤壞死因子、白細胞介素6、白細胞介素8)的含量及TGF-b1活性、巨噬細胞吞噬功能及肝臟組織纖維化程度。
⑤ 安全性指標
a 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白，乙肝病毒-DNA，肝纖四項，腎功能(尿素氮、肌酐)。
b 血常規(guī);尿常規(guī);糞常規(guī)及潛血。
c 心電圖。
d 不良事件和不良反應(yīng)。
2.1.4統(tǒng)計學(xué)方法
計量資料用均數(shù)±標準差( )表示，記數(shù)資料用百分數(shù)表示。干預(yù)治療前的計量資料比較用單因素方差分析，干預(yù)治療后的計量資料比較用雙因素方差分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。全部資料用SPSS17.0 for Windows統(tǒng)計。
2.2主要技術(shù)路線圖：
符合納入標準的MHE患者
A組(大黃煎劑)
B組(乳果糖)
C組(安慰劑)
藥效學(xué)研究
認知功能障礙檢測
免疫學(xué)、病理學(xué)檢測
隨機分組盲法對照
放射免疫法、ELISA法、蘇木青-伊紅染色法檢測血清細胞因子含量、肝巨噬細胞活力、TGF-b1活性及肝纖維化分級
數(shù)字連接試驗
數(shù)字符合試驗
WHO生存質(zhì)量測定量表簡表
安全評估肝功能腎功能HBV-DNA三大常規(guī)心電圖不良事件和不良反應(yīng)等
定期隨訪：相 生 心應(yīng) 存 理理 質(zhì) 智化 量 力檢 測 測查 試 試; ; 。
大黃煎劑干預(yù)治療輕微型肝性腦病的機理研究
三、時間安排：
實施階段時 間目標內(nèi)容
第一階段2012年05月至2012年06月藥物、試劑準備及實驗準備
第二階段2012年07月至2012年09月預(yù)實驗及預(yù)實驗總結(jié)
第三階段2012年10月至2013年01月病例收集，完成設(shè)計的各項指標的觀察與檢測
第四階段2013年02月至2013年04月病例隨訪;資料整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，撰寫論文，結(jié)題及成果鑒定
四、經(jīng)費預(yù)算情況：
金額單位：(千元)
序
號
科目名稱
項目經(jīng)費投入合計
計算依據(jù)與說明
1
一、經(jīng)費支出
5.0
2
1.科研業(yè)務(wù)費
3.0
3
(1) 測試、計算、分析費
1.0
病例收集、測試費以及數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析費等
4
(2)出版、文獻檢索、信息通訊費
2.0
文獻資料復(fù)印、結(jié)果匯報、論文出版、信息通訊費等
5
2.實驗材料費
2.0
6
(1)原材料、試劑、藥品購置費
1.0
藥品,試劑盒
7
(2)標本、樣品費
0.5
樣品采集加工
8
(3)其他
0.5
量表、低值易耗品
五、現(xiàn)有基礎(chǔ)(預(yù)實驗情況、主要儀器設(shè)備等)：
導(dǎo)師姚春長期從事肝臟疾病的中醫(yī)藥的臨床與實驗研究《解毒化瘀Ⅱ方對肝衰竭大鼠肝細胞線粒體保護機制的研究》為國家自然科學(xué)基金項目。其研究成果通過鑒定，達國際先進水平。參與研究的項目《解毒化瘀顆粒拮抗肝衰竭的基礎(chǔ)研究》榮獲2008年度廣西科學(xué)技術(shù)進步三等獎。2009年項目《重型肝炎中醫(yī)辨證規(guī)范與療效評價的研究》成果鑒定達到國際先進水平,獲2010年廣西科學(xué)技術(shù)進步獎二等獎(2010-J-3-065)。2009年項目《通腑開竅法(大黃煎劑)治療肝性腦病的基礎(chǔ)與臨床研究》成果鑒定達到國內(nèi)先進水平，獲廣西衛(wèi)生廳適宜技術(shù)推廣三等獎, 2010年廣西科學(xué)技術(shù)進步獎三等獎(2010-J-3-065)。現(xiàn)在研究的課題輕微型肝性腦病認知功能障礙特異性代謝物譜分析及大黃煎劑的干預(yù)作用研究屬國家自然科學(xué)基金。廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和瑞康醫(yī)院醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)實驗室均是國家中醫(yī)藥管理局三級實驗室，廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院還是國家中醫(yī)藥管理局“毒濁致病與中醫(yī)重癥”重點研究室。作為全區(qū)最大規(guī)模的中醫(yī)院及廣西中醫(yī)肝病治療中心具有良好的中醫(yī)藥防治肝病臨床技術(shù)，能保證本研究的順利實施。 廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及瑞康醫(yī)院實驗所需儀器設(shè)備和技術(shù)均已具備。
六、可行性分析：
1. 查閱了大量與課題相關(guān)的研究資料和文獻，有豐富的知識儲備和積累。2. 本課題前期研究工作扎實，獲得了較好的研究成果。為本課題的研究提供了良好的基礎(chǔ)。3. 本課題已具備了中醫(yī)肝病、病理學(xué)等多學(xué)科高學(xué)歷人才，多學(xué)科結(jié)合，優(yōu)勢互補。項目成員分工明確，參與及主持多項國家級、省部級科研課題，有深厚的理論基礎(chǔ)及較強的科研能力4. 本研究以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為依據(jù)，確保研究結(jié)果科學(xué)可信，既體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色，又充分利用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究技術(shù)，具有一定的傳統(tǒng)中醫(yī)特色，具有一定的可行性、科學(xué)性與創(chuàng)新性。5. 廣西中醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院有較強的科研能力，有充足的病源，可保證本課題病例收集工作的開展。
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