交通起訴狀

時(shí)間：2024-07-16 13:29:50 澤彪起訴狀我要投稿

交通起訴狀（精選10篇）

　　起訴狀是刑事自訴案件的自訴人或民事、行政案件的原告向人民法院提出的指控被告的書狀。公民、法人或其他組織向人民法院起訴，應(yīng)當(dāng)遞交起訴狀。以下是小編為大家整理的交通起訴狀相關(guān)內(nèi)容，僅供參考，希望能夠幫助大家。

交通起訴狀 1

　　原告：___，男，____年__月__日出生，漢族，住____。聯(lián)系方式：____。

　　身份證號(hào)：______

　　被告：___，男，____年__月__日出生，漢族，住____。聯(lián)系方式：____。

　　身份證號(hào)：______

　　訴訟請求：

　　1、依法判令撤銷二原告和二被告于_____年____月____日簽訂的《協(xié)議》；

　　2、本案訴訟費(fèi)由二被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　______年__月__日，被告__騎車行使至__鎮(zhèn)___路時(shí)，與原告___發(fā)生碰撞，造成原告___右股骨骨折的交通事故。經(jīng)___交通警察大隊(duì)認(rèn)定，被告__負(fù)事故的全部責(zé)任，原告無責(zé)任。原告在___醫(yī)院進(jìn)行治療，被告__承擔(dān)了住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。______年__月__日，原告與被告簽訂了《協(xié)議》，協(xié)議約定被告___作為負(fù)交通事故全部責(zé)任的責(zé)任人賠付原告治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)32440元外，同時(shí)再給付30000元作為后期治療、護(hù)理以及其他費(fèi)用。

　　《協(xié)議》簽訂后，原告收到了被告給付的上述費(fèi)用，但原告經(jīng)醫(yī)院治療后的一直未能痊愈，經(jīng)醫(yī)院診斷，原告右股骨需要手術(shù)更換，______年__月__日在醫(yī)院手術(shù)更換了右股骨，共計(jì)花費(fèi)手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用__元，同時(shí)護(hù)理費(fèi)用預(yù)計(jì)在__元左右，誤工費(fèi)__萬元左右。

　　二原告認(rèn)為：二原告與二被告簽訂協(xié)議是基于原告__痊愈的.目的能夠達(dá)到的前提下所簽署，而目前原告未能痊愈且有進(jìn)一步惡化的趨勢，明顯違背雙方簽署的目的。同時(shí)，二原告并非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)時(shí)對(duì)骨折病情有可能產(chǎn)生的并發(fā)癥無法充分預(yù)見，在簽訂《協(xié)議》時(shí)存在重大的誤解。另外，原告受傷進(jìn)行治療，基本喪失生活自理能力，又需要專人陪護(hù)（目前由__全天陪護(hù)），現(xiàn)已無收入來源，二被告支付的__萬元費(fèi)用早已支用完畢，同時(shí)已支付__萬元的手術(shù)及護(hù)理費(fèi)用等，雙方當(dāng)時(shí)簽訂的協(xié)議對(duì)二原告明顯不公。

　　綜上，為了保護(hù)原告的合法權(quán)益，二原告特提起訴訟，請求依法判令撤銷二原告和二被告于______年__月__日簽訂的《協(xié)議》,判決支持原告的訴訟請求。

此致

____人民法院！

具狀人：______

____年____月____日

　　交通起訴狀 2

　　原告：____，____，漢族，生于____年____月____日，原在____有限公司工作

　　住址：____路____花苑____號(hào)____室，電話：____

　　被告：____，____，漢族，____有限公司駕駛員

　　被告：____有限公司

　　法定代表人：____

　　住所：____市____路____號(hào)

　　郵編：____

　　電話：____

　　訴訟請求：

　　一、判令被告向原告支付人身損害賠償金60000元；

　　二、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)：20000元；

　　三、賠償原告助動(dòng)車損失費(fèi)：5000元；

　　四、律師代理費(fèi)4000元由被告承擔(dān)；

　　五、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　____年____月____日下午_____，當(dāng)原告在上班途中，騎助動(dòng)車正常行經(jīng)____路、____路路口時(shí)，遭遇被告____駕駛的小客車（牌號(hào)為____）右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動(dòng)車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市六人民醫(yī)院，經(jīng)門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)____公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無責(zé)任。原告又于____年____月____日，經(jīng)____市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“路交通事故致顱底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導(dǎo)功能障礙，屬十級(jí)傷殘”。又于____年____月____日，雙方不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

　　原告臚腦受傷，市六人民醫(yī)院于____年____月____日出曾出具入院通知書，要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查，但由于住院手術(shù)檢查費(fèi)用高達(dá)1萬余元，且當(dāng)時(shí)原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)那闆r下，原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的.機(jī)會(huì)（見證據(jù)4）�，F(xiàn)已造成原告留有后遺癥，經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

　　另外，由于事故原因，原告助動(dòng)車損壞嚴(yán)重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù)，現(xiàn)已造成助動(dòng)車報(bào)廢，使原告經(jīng)濟(jì)損失____元。

　　綜上所述，原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致

____市____區(qū)人民法院

　　原告：_____（簽名）

　　____年____月____日

　　交通起訴狀 3

　　原告：______，性別：_____，____族，________年____月____日出生，住址：___________，身份證號(hào)：____________，聯(lián)系電話：____________。

　　被告：_____保險(xiǎn)股份有限公司，住所地：____________，聯(lián)系電話：____________，法定代表人：_________

　　訴訟請求：

　　1、請求法院判令被告賠償原告汽車救援費(fèi)____元、施救費(fèi)____元、車輛修理費(fèi)____元，合計(jì)____元（大寫_____元）；

　　2、請求法院判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：

　　________年____月____日，原告在被告處投保了______全險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自________年____月____日______時(shí)至________年____月____日______時(shí)止。原告向被告交納了保險(xiǎn)費(fèi)______元。________年____月____日，原告駕駛車輛在_________與______（方位）車______，原告向被告報(bào)告了保險(xiǎn)事故，被告隨后到場進(jìn)行了現(xiàn)場勘查。

　　事故發(fā)生后，原告支付了________元汽車救援費(fèi)、_________元施救費(fèi)、車輛修理費(fèi)__________元，合計(jì)__________元。

　　隨后，原告向被告提出了機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請，________年____月____日被告向原告送達(dá)《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)拒賠通知書》。原告認(rèn)為，原告在被告處投保了車輛損失險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的.保險(xiǎn)事故，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)額度內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　綜上所述，被告的行為侵害了原告的合法權(quán)益，原告依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》相關(guān)之規(guī)定，特向法院提起訴訟，請法院依法判決。

　　此致

______人民法院

　　具狀人：____________

　　________年____月____日

　　交通起訴狀 4

　　原告：______，性別：_____，____族，____年___月___日出生，住址：___________，

　　身份證號(hào)：____________，聯(lián)系電話：____________。

　　被告：__________股份有限公司，住所地：____________，

　　聯(lián)系電話：____________，法定代表人：_________

　　訴訟請求：

　　1、請求法院判令被告賠償原告汽車救援費(fèi)____元、施救費(fèi)____元、_____修理費(fèi)____元，合計(jì)____元（大寫________元）；

　　2、請求法院判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由：

　　______年______月______日，原告在被告處投保了______全險(xiǎn)，_____期限自______年______月______日______時(shí)至______年______月______日______時(shí)止。原告向被告交納了_____費(fèi)______元。

　　______年______月______日，原告駕駛_____在_________與______（方位）車______，原告向被告報(bào)告了_____事故，被告隨后到場進(jìn)行了現(xiàn)場勘查。

　　事故發(fā)生后，原告支付了________元汽車救援費(fèi)、_________元施救費(fèi)、_____修理費(fèi)__________元，合計(jì)__________元。隨后，原告向被告提出了機(jī)動(dòng)__________索賠申請，_____年_____月_____日被告向原告送達(dá)《機(jī)動(dòng)__________拒賠通知書》。

　　原告認(rèn)為，原告在被告處投保了_____損失險(xiǎn)，在_____期限內(nèi)發(fā)生的_____事故，被告_____公司應(yīng)當(dāng)在_____額度內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

此致

____________人民法院

　　具狀人：___________

　　_____年_____月_____日

　　交通起訴狀 5

　　原告姓名：________ 性別：________年齡：____ 民族： ____

　　住址： ________市____區(qū)______路______小區(qū)___號(hào)樓___室

　　郵編： ____________

　　工作單位：____________實(shí)業(yè)股份有限公司司機(jī)電話：________

　　被告姓名： ________性別：________年齡：________民族：________

　　住址： ________市____區(qū)______路______小區(qū)___號(hào)樓___室

　　郵編： ________

　　工作單位： __________電話：____________

　　案由：道路交通事故人身損害賠償糾紛

　　訴訟請求：（寫明：請求的目的和要求）

　　1、依法判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)______元，營養(yǎng)費(fèi)______元，護(hù)理費(fèi)______元、車份損失______元，誤工費(fèi)______元，交通費(fèi)______元，共計(jì)______元整。

　　2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　起訴事實(shí)及理由：（簡要寫明：原、被告之間爭議內(nèi)容，發(fā)生糾紛的.時(shí)間、地點(diǎn)、原因，并闡明起訴的理由和根據(jù)）

　　________年____月____日____時(shí)許，原告駕駛車牌號(hào)為________的小客車，在________市________區(qū)______路______環(huán)島右側(cè)車道正常行駛，被告同時(shí)駕駛車牌號(hào)為___________的小客車在左側(cè)車道向中間車道并線，兩車接觸，造成我本人受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為我右側(cè)橈骨骨折，腦震蕩。車輛左側(cè)損壞，經(jīng)________市公安局公安交通管理局________交通支隊(duì)處理后，被告應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。被告在此次交通事故中只同意給我修車，我被撞傷后，多日不能出車，因治療花費(fèi)______元。但被告對(duì)我的多項(xiàng)損失拒絕賠償，其行為侵犯了我的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國道路交通管理法》、《中華人民共和國民事訴訟法》和相關(guān)法律規(guī)定，特訴至北京市海淀區(qū)人民法院，請求被告賠償其因侵權(quán)行為給我造成的直接經(jīng)濟(jì)損失包括醫(yī)療費(fèi)，營養(yǎng)費(fèi)，護(hù)理費(fèi)、車份損失、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)______元，懇請法院查明事實(shí)，依法判決。

此致

________市________區(qū)人民法院

　　原告（簽名）： ____________

　　_________年_______月___日

　　交通起訴狀 6

　　原告：______，男，漢族，_____年_____月_____日出生，_____人。現(xiàn)住_____。電話：______

　　被告：______，男，漢族，身份證號(hào)：___________，_____人�，F(xiàn)住_____。電話：______

　　被告：____保險(xiǎn)公司。住所地：______法定代表人：____職務(wù)：_____地址：______。電話：_____

　　案由：機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛

　　訴訟請求：

　　一、請求依法判令被告賠償原告因道路交通事故致人傷殘的各項(xiàng)損失共計(jì)133200.29元人民幣。

　　二、本案訴訟費(fèi)及其他費(fèi)用全部由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)及理由：______年_____月_____日_____時(shí)_____分許，被告______駕駛F______轎車沿______道路由北向南行駛時(shí)與行人______（原告）發(fā)生交通事故，至原告______受傷。______市公安局交警認(rèn)定，被告______違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第____條之規(guī)定，是造成事故的全部原因，承擔(dān)事故的全部責(zé)任，原告不承擔(dān)責(zé)任。

　　經(jīng)______市____醫(yī)院診斷為______。后經(jīng)______評(píng)定為十級(jí)傷殘，左下肢功能喪失10%以上。兩次手術(shù)過后，患足仍不可負(fù)重，需繼續(xù)治療。可見，被告的`行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，造成損失包括醫(yī)療費(fèi)____元，被告______已支付19000元；誤工費(fèi)41367元；護(hù)理費(fèi)13800元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1500；營養(yǎng)費(fèi)1500元；輪椅600元；便座、復(fù)印、行軍床192元；鑒定費(fèi)1664.8元；傷殘賠償金36584.4元；二次手術(shù)費(fèi)7000；交通費(fèi)500元；被扶養(yǎng)人生活費(fèi)16211.5元；精神損失費(fèi)1萬元，共計(jì)133200.29元人民幣。

　　綜上，被告之行為給原告造成的不僅僅是身體的傷害，更帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依據(jù)《道路交通安全法》、《民事訴訟法》之規(guī)定，向人民法院提起訴訟，敬請貴院依法審理，判如所請!

此致

____人民法院

　　具狀人：_____

　　____年____月____日

　　交通起訴狀 7

　　原告：__________

　　住所地：__________

　　身份證號(hào)：__________

　　被告一：__________

　　住所地：__________

　　身份證號(hào)：__________

　　被告二：__________

　　住所地：__________

　　身份證號(hào)：__________

　　請求事項(xiàng)：

　　1、判令被告賠償原告護(hù)理費(fèi)______元；住院火食補(bǔ)助費(fèi)______元；營養(yǎng)費(fèi)______元；交通費(fèi)______元；傷殘鑒定費(fèi)______元。

　　2、判令被告賠償原告殘疾賠償金______元，精神損害撫慰金______元。

　　3、判令被告支付原告出院后已經(jīng)實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)______元。以上各項(xiàng)賠付共計(jì)______元。

　　4、判令由被告承擔(dān)原告因手術(shù)安裝內(nèi)置固定鋼板，后期需要取出時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要的費(fèi)用。

　　5、判令保留原告由于交通事故引發(fā)的后遺癥、并發(fā)癥，向被告另行起訴的權(quán)利。

　　6、訴訟費(fèi)由被告支付。

　　事實(shí)和理由：

　　_____年____月____日____時(shí)____分，被告______駕駛車牌號(hào)為______的小型客車，沿_____路行駛到移動(dòng)公司路段時(shí)，違反禁令標(biāo)線指示掉頭，與______駕駛的車牌號(hào)為______的大型客車碰撞，致______公交車上的乘客______摔倒受傷，造成其鎖骨骨折，以及多處軟組織損傷，住院手術(shù)治療_____天出院。原告出院后生活不能自理（不能穿衣，翻身，洗漱和自我移動(dòng)），原告因年齡偏大，鎖骨骨折手術(shù)后，仍感疼痛不適，尤其在天氣變化時(shí)疼痛加劇，活動(dòng)功能不能完全恢復(fù)，轉(zhuǎn)身，抬手受到限制，而且根本不能再提重物。致使原告無法再獨(dú)立生活。這不僅給原告帶來很大痛苦，也給家人帶來很大困難。原告于______年____月____日，經(jīng)________交通科學(xué)研究院司法鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“______右鎖骨骨折致十級(jí)傷殘，兩胸多發(fā)肋骨骨折致十級(jí)傷殘”。

　　經(jīng)公安交警出警現(xiàn)場勘察，交管部門認(rèn)定這起機(jī)動(dòng)車交通事故由被告______負(fù)全部責(zé)任。

　　截止到目前，被告______已墊付原告住院期間的`手術(shù)費(fèi)，醫(yī)藥費(fèi)，以及住院期間的護(hù)理費(fèi)用共計(jì)______元。原告出院后的繼續(xù)治療以及其他費(fèi)用均由原告自己承擔(dān)。后經(jīng)原告與被告就應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用方面協(xié)議，未能達(dá)成一致。為保護(hù)公民的合法權(quán)利，特提起訴訟，請求人民法院依法判決，準(zhǔn)予原告以上訴訟請求。

此致

_________人民法院

　　具狀人：_________

　　_____年_____月_____日

　　交通起訴狀 8

　　原告：___________，男，____年___月___日出生，漢族，_____省_____市_____縣人，現(xiàn)住__________，身份證號(hào)：_____________，電話：____________。

　　被告一：___________，男，____年___月___日出生，漢族，_____省_____市_____縣人，現(xiàn)住__________，身份證號(hào)：_____________，電話：____________。

　　被告二：_____________公司，住所地：_____________，法定代表人：_____________，聯(lián)系電話：____________。

　　被告三：_____________保險(xiǎn)公司，住所地：_____________，負(fù)責(zé)人：_____________，聯(lián)系電話：____________。

　　訴訟請求事項(xiàng)：

　　1、判令被告_________、_________公司賠償原告誤工費(fèi)_______元、護(hù)理費(fèi)_______元、交通費(fèi)_______元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)_______元、營養(yǎng)費(fèi)_______元、后續(xù)治療費(fèi)_______元、傷殘等級(jí)司法鑒定費(fèi)_______元，共計(jì)_______元。

　　2、被告_________保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任；

　　3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。

　　事實(shí)和理由：

　　____年___月___日_____時(shí)_____分許，被告_________駕駛被告_________公司所有的_____________號(hào)轎車在_________路倒車時(shí)，未確保安全，碰撞行人原告_________，致原告_________受傷的.交通事故。該事故經(jīng)__________縣公安交通警察大隊(duì)出具_(dá)______字[_______]第_______號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：被告_________應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。

　　_____________號(hào)轎車已在被告_________保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)，保單號(hào)分別為_______________。

　　事故發(fā)生后，被告_________在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報(bào)警的情況下，用_____________號(hào)轎車與原告原告_________家屬一起將傷者原告_________送往______________醫(yī)院進(jìn)行治療___天，被告_________已支付全部醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告______________骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息___個(gè)月。

　　原告原告_________于____年___月___日經(jīng)______________司法鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費(fèi)_______元，自受傷之日起全休___個(gè)月�！�

　　綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。

　　此致

______________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

　　交通起訴狀 9

　　原告：_________，女，漢族，_________歲，現(xiàn)住址：_________，身份證號(hào)：_________。

　　被告：_________，男，漢族，_________歲，現(xiàn)住址：_________，身份證號(hào)：_________。

　　訴訟請求：

　　一、依法判令被告承擔(dān)因交通事故給我造成的各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣66588.25元(包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助金、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害賠償金)。

　　二、由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　_________年_________月_________日_________時(shí)__________分，被告王某駕駛無號(hào)牌兩輪摩托車沿錦州開發(fā)區(qū)南海路由東向西行駛至與錦港大街十字路口時(shí)，與同向行駛的騎自行車的郭某相刮，造成郭某受傷。郭某于_________年__________月__________日至__________年__________月__________日在錦州市第二醫(yī)院住院治療，共住院93天。

　　經(jīng)遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定，郭某的傷殘程度為十級(jí)。_________年__________月__________日，錦州市開發(fā)區(qū)公安分局交巡警大隊(duì)下達(dá)了交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被告王某承擔(dān)此事故的`全部責(zé)任，原告郭某無責(zé)任。被告的行為給原告的身心均造成了巨大傷害，被告已給付醫(yī)療費(fèi)______________元，故依法請求法院支持原告的訴訟請求，保護(hù)原告的合法權(quán)益。

　　此致

_________市____________區(qū)人民法院

　　起訴人：_________

　　_________年_________月_________日

　　交通起訴狀 10

　　反訴人：______________，性別:_____，________年____月____日生，漢族，職業(yè)：_________，住址：__________聯(lián)系方式：_____________

　　被反訴人：____________，性別:_____，________年____月____日生，漢族，職業(yè)：_________，住址：__________聯(lián)系方式：_____________

　　被反訴人二：__________保險(xiǎn)股份有限公司，住所：__________，負(fù)責(zé)人：__________

　　反訟請求：

　　1、依法判令被反訴人支付反訴人醫(yī)療費(fèi)2150.73元、交通費(fèi)500元、伙食費(fèi)150天、護(hù)理費(fèi)150元、誤工費(fèi)5000元，合計(jì)損失7950.73元。

　　2、依法判令被反訴人承擔(dān)所有訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　________年____月____日________時(shí)，被反訴人駕駛車牌號(hào)為粵________小型客戶與反訴人駕駛的粵________，行駛至________路發(fā)生碰撞。后經(jīng)禪城區(qū)公安局交通警察大隊(duì)處理，認(rèn)定被反訴人負(fù)次要責(zé)任。由此事故反訴人產(chǎn)生了各種損失，就損失等問題反訴人同被反訴人多次協(xié)商，但被反訴人不予理睬，造成調(diào)解未果。所以，反訴人才依據(jù)相關(guān)事故責(zé)任認(rèn)定，提出反訴，請求法院依法裁決。

此致

_________區(qū)人民法院

　　反訴人：__________

　　________年____月____日

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