【精】民事起訴狀

民事起訴狀1

　　原告xx市xx區(qū)xx公司,地址：xx市xx區(qū)xx路x號,

　　法人代表：xxx，系公司經(jīng)理。

　　被告xx市xx區(qū)xx商店,地址：xx市xx區(qū)xx大街x號,

　　法人代表：xxx，系商店經(jīng)理。

　　訴訟請求

　　1.責(zé)令被告償還原告貨款3萬元。

　　2.責(zé)令被告賠償拖欠原告貨款3個(gè)月的利息損失。

　　3.責(zé)令被告賠償原告提起訴訟而產(chǎn)生的一切損失，包括訴訟費(fèi)、請律師費(fèi)等。

　　事實(shí)和理由

　　原告和被告20xx年xx月xx日商定，被告從原告處購進(jìn)西鳳酒箱，價(jià)值人民幣3萬元。原告于當(dāng)年20xx年xx月xx日將箱西鳳酒用車送至被告處，被告立即開出3萬元的轉(zhuǎn)帳支票交付原告，原告在收到支票的第二天去銀行轉(zhuǎn)帳時(shí)，被告開戶銀行告知原告，被告帳戶上存款只有1.2萬余元，不足清償貨款。由于被告透支，支票被銀行退回。當(dāng)原告再次找被告索要貨款時(shí)，被告無理拒付。后來原告多次找被告交涉，均被被告以經(jīng)理不在為由拒之門外。

　　根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第10x條第一款和第134條第一款第七項(xiàng)的規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，原告有權(quán)要求被告償付貨款，并賠償由于被告拖欠貸款而給原告帶來的.一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　證人姓名和住址，其他證據(jù)名稱、來源

　　1.被告收到貨后簽收的收條1份

　　2.銀行退回的被告方開的支票1張

　　3.法院和律師事務(wù)所的收費(fèi)收據(jù)x張

此致

　　xx區(qū)人民法院

　　起訴人：xx市xx區(qū)xx公司(公章)

　　法定代表人

　　20xx年xx月xx日

　　附：1.本狀副本1份;

　　2.書證x份。

民事起訴狀2

　　原告：裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司，住所地：xx市路商城路交叉口國貿(mào)X室。

　　法定代表人：xxx，任董事長。

　　被告，男，x年5月16日出生，漢族，住xx市X區(qū)路號院1號樓25號。

　　訴訟請求

　　一、判令被告支付原告工程款X元，違約金X元;

　　二、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　原告于x年5月31日同被告簽訂《建筑裝飾裝修工程施工合同》，合同約定由原告承包被告發(fā)包的xx市休閑商務(wù)會館改造翻新項(xiàng)目，合同價(jià)款為人民幣72萬元，雙方約定合同生效后由被告分四次向原告支付，具體付款方式為：簽訂合同當(dāng)日支付42萬元;本項(xiàng)目二樓、三樓地下室及一樓后包房完工支付20萬元;項(xiàng)目整體完工后三個(gè)月至一百天內(nèi)支付9萬元，并約定如在一百天后支付每延期一天被告應(yīng)按照1000元/天的標(biāo)準(zhǔn)向原告支付滯納金(違約金);工程驗(yàn)收12個(gè)月后20天內(nèi)支付剩余1萬元。合同簽訂后，原告如約履行了合同義務(wù)，而被告卻在支付第一筆合同價(jià)款和第二筆價(jià)款的'一半(即1萬元)后以種種理由推拖支付剩余款項(xiàng)。由此給原告造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第108條之規(guī)定訴至貴院，請依法判如所請。

此致

　　xx市金水區(qū)人民法院

　　具狀人：xxx

　　二0XX年XX月XX日

民事起訴狀3

　　原告：_______，性別_____，_____族，____年------___ -----月___日出生，住址：-__---_____省_____縣_________鎮(zhèn)____街_____號,身份證號:______________-------__

　　被告：_______，性別_____，_____族，____年------___ -----月___日出生，住址：-__---_____省_____縣_________鎮(zhèn)____街_____號,身份證號:______________------___

　　被告：_______，性別_____，_____族，____年------___ -----月___日出生，住址：-__---_____省_____縣_________鎮(zhèn)____街_____號,身份證號:_____________-------___（被告可有多個(gè)，依此格式類推）

　　案由：

　　訴訟請求

　　1、請求人民法院依法判令被告_____、_____立即償還原告借款_____萬元，被告_____承擔(dān)連帶清償責(zé)任。

　　2、訴訟及保全費(fèi)用由___（位）被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　____年___月___日，被告_____、_____向原告借款_____萬元，約定借款期限__個(gè)月，如到期不還，____________，擔(dān)保人(若存在)為被告_____，有字據(jù)為證。到期后經(jīng)原告多次催要，被告均以種種不當(dāng)理由拒絕履行還款義務(wù)，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特提起訴訟，請貴院依法判決。

此致

　　_____人民法院

　　具狀人：_______

　　____年___月____日

民事起訴狀4

　　刑事附帶民事訴訟原告人：李xx

　　刑事附帶民事訴訟被告人：陳xx

　　訴訟請求：

　　1、請求依法追究被告人陳xx故意傷害犯罪行為的刑事責(zé)任，并從重處罰；

　　2、請求判令被告人陳xx賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、律師費(fèi)等全部損失共計(jì)20萬元。

　　事實(shí)與理由：

　　原被告系同事關(guān)系。8月19日9時(shí)許，原被告人在上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)民益路工廠因工作瑣事引發(fā)糾紛，期間被告人持鎖將原告右手砸傷，致使其右手第四掌骨完全性骨折，構(gòu)成輕傷二級，被告人被刑事拘留。原告認(rèn)為，被告毆打原告的力度、持械情況可以反映出被告?zhèn)�害意愿�?qiáng)烈，行兇過程中絲毫不考慮傷害后果，且至今未賠償原告任何費(fèi)用，原告因本次事件遭受重大人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失，據(jù)此，原告依法提出刑事附帶民事訴訟，望法院判如所請！

此致

　　松江區(qū)人民法院

　　具狀人：

　　______年______月______日

民事起訴狀5

　　原告：_________，男

　　________年______月______日生

　　___族，住____________________

　　被告：：_________，男

　　________年______月______日生

　　___族，住____________________

　　訴訟請求

　　1、請求人民法院依法判令被告償還原告欠款人民幣__________________元;

　　2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由

　　原被告本系朋友關(guān)系，____________年___月______日，被告因購買房產(chǎn)向原告借款__________________元，為原告出具借條一張，約定_________年______月歸還。該款項(xiàng)到期后，經(jīng)原告多次催討，被告仍拒不償還，為了維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，請貴院依法判如所請。

此致

　　_________人民法院

　　具狀人：_______

　　起訴日期：_______

民事起訴狀6

　　原告：張某，男，漢族，1979 年 5月5 日出生，住址： xx，現(xiàn)住:

　　被告：鄭某，男，漢族，1961 年8 月2 日出生，現(xiàn)住: ，身份證號：

　　被告：鄭某，女，漢族，1967 年 8 月17 日出生，現(xiàn)住: ，身份證號：

　　被告：鄭某，男，漢族，1985 年 9 月1日出生，現(xiàn)住: ，身份證號： 電話：

　　訴訟請求

　　1、請求人民法院依法判令被告鄭某、鄭某立即償還原告借款 60萬元，被告鄭某承擔(dān)連帶清償責(zé)任。

　　2、訴訟及保全費(fèi)用由二被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　20xx年3月10日，被告鄭某、鄭某向原告借款60萬元，約定借款期限2個(gè)月，如到期不還，自愿將商場巷某-宿舍南樓東單元2層?xùn)|戶93.08平方米住宅一次性賠付給張永，擔(dān)保人為被告鄭某。有字據(jù)為證。到期后經(jīng)原告多次催要，被告均以種種不當(dāng)理由拒絕履行還款義務(wù)，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特提起訴訟，請貴院依法從速判決。

此致

　　人民法院

　　具狀人：

　　年 月 日

民事起訴狀7

　　原告：張xx，男，漢族，1979 年 5月5 日出生，住址： xx市泰山區(qū)xx街8號，現(xiàn)住xx市岱岳區(qū)xx小區(qū)x號樓x單元xx室。

　　被告：鄭xx，男，漢族，1961 年8 月2 日出生，現(xiàn)住xx市宿舍樓東單元2層?xùn)|戶，身份證號：xx

　　被告：鄭xx，女，漢族，1967 年 8 月17 日出生，現(xiàn)住xx市宿舍樓東單元2層?xùn)|戶，身份證號：xx

　　被告：鄭xx，男，漢族，1985 年 9 月1日出生，現(xiàn)住xx市宿舍樓東單元2樓東戶，身份證號：xx電話：xx

　　訴訟請求

　　1、請求人民法院依法判令被告鄭、鄭立即償還原告借款 60萬元，被告鄭承擔(dān)連帶清償責(zé)任。

　　2、訴訟及保全費(fèi)用由二被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　x年3月10日，被告鄭、鄭向原告借款60萬元，約定借款期限2個(gè)月，如到期不還，自愿將商場巷-宿舍南樓東單元2層?xùn)|戶93.08平方米住宅一次性賠付給張永，擔(dān)保人為被告鄭。有字據(jù)為證。到期后經(jīng)原告多次催要，被告均以種種不當(dāng)理由拒絕履行還款義務(wù)，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特提起訴訟，請貴院依法從速判決。

此致

　　xx市泰山區(qū)人民法院

　　具狀人：xx

　　xx年xx 月xx 日

民事起訴狀8

　　原告：___________________

　　性別：__________________

　　民族：__________________

　　出生年______月______日：_____________

　　住址身：__________________

　　份證號電話：_____________

　　被告：___________________

　　性別：__________________

　　民族：__________________

　　出生年______月______日：_____________

　　住址身：__________________

　　份證號電話：_____________

　　一、訴訟請求

　　1、____________________________

　　2、____________________________

　　二、事實(shí)與理由

　　____________________________簡要概括案件情況

　　致

______________人民法院

　　起訴人：______________(簽字或蓋章)

　　_______年_______月_______日

民事起訴狀9

　　原告：許，男，____________年10月26日出生，漢族，在家務(wù)農(nóng)，中專文化，家住____省____縣____鎮(zhèn)壩28號，身份證號碼：，聯(lián)系電話：137。被告:王，男，苗族，經(jīng)商，家住____街__號__棟__單元401室，聯(lián)系電話：手機(jī)158xxxxxxxxxx。

　　訴訟請求

　　一、請求法院依法判決被告還清所欠債務(wù)共計(jì)壹萬柒千柒佰元整。

　　二、在多次討要債務(wù)未果的情況下產(chǎn)生的'交通費(fèi)與誤工費(fèi)一千二百元。

　　三、案件的受理費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　____________年12月被告與其二媳婦王到我家購買地瓜種子950斤，折合人民幣17700元，買完種子以后并沒有當(dāng)時(shí)付清買種的款項(xiàng)款，打下欠條一封于____________年清明付清。事后我去討要這筆款項(xiàng)時(shí)被告多次推脫，并在欠條上修改還款日期，一直沒有還款。由于被告多次不遵守承諾，特向黃平縣人民法院提起民事訴訟，請求法院依法判決被告還清所欠債務(wù)共計(jì)壹萬柒千柒佰元整，案件的受理費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　證據(jù)和證據(jù)來源

　　一、購買種子時(shí)所寫欠條一張。

此致

______縣人民法院

　　具狀人：

　　____________年__月__日

民事起訴狀10

　　原告:xxx，男，漢族，xxx年xxx月xxx日出生，xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村xxx組村民，身份證號碼xxx，聯(lián)系電話:xxx。

　　被告:xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村xxx組村民，身份證號碼xxx，聯(lián)系電話:xxx。

　　案由:民間借貸糾紛。

　　訴訟請求:

　　1、依法判令被告立即償還原告借款本金xxx萬元及利息(注:利息計(jì)算至債務(wù)全部清償日止�，F(xiàn)暫從xxx年xxx月計(jì)算至起訴之日即xx年xxx月、按月一分五計(jì)息、共xxxxxx元整);

　　2、由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由:

　　原、被告雙方系同村村民。20xx年xx月xx日，被告因需資金周轉(zhuǎn)，向原告提出借款。原告出于幫忙之心，拿出自己全部的積蓄xxx萬元和向他人借的xxx萬元共xxx萬元整一起借給被告，被告出具了借條一張。借條載明:借現(xiàn)金xxx萬元，借期xxx個(gè)月，月利息一分五，逾期利息八分。后被告共支付給了原告xxx個(gè)月的'利息。截止同年xxx月份，被告分三次償還了原告借款本金xxx萬元。此后被告既未向原告支付利息，也未償還借款本金。原告多次要求被告清償借款本金及利息，但均未果，被告現(xiàn)在還躲避原告。

　　原告認(rèn)為，合法的借貸關(guān)系應(yīng)受法律保護(hù)，債務(wù)應(yīng)當(dāng)清償。被告躲避原告、拒不償還借款的行為不僅違背誠信、構(gòu)成違約，也侵犯了原告的合法權(quán)益。

　　綜上，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特具狀訴至貴院，誠望判如所請。

此致

　　xxx縣人民法院

具狀人:xxx

　　20xx年xx月xx日

民事起訴狀11

　　民事起訴狀

　　原告：，男/女，x年月xx日生，x族，……（寫明工作單位及職務(wù)），住xx市x區(qū)xx小區(qū)單元x號，電話：。

　　被告：，女/男，x年月xx日生，x族，……（寫明工作單位及職務(wù)），住xx市x區(qū)xx小區(qū)單元x號，電話：。

　　訴訟請求

　　一、依法分割原被告婚姻存續(xù)期間的夫妻共同財(cái)產(chǎn)；

　　二、本案訴訟費(fèi)、訴訟財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)等費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由

　　原被告于x年月通過介紹認(rèn)識，x年月xx日在xx區(qū)民政局登記結(jié)婚；x年月xx日原被告雙方協(xié)議一致在xx區(qū)民政局登記離婚（判決離婚：經(jīng)xx區(qū)人民法院判決離婚，但未對雙方債權(quán)債務(wù)做分割。）

　�。▍f(xié)議離婚：列明離婚協(xié)議中對于財(cái)產(chǎn)分割的約定及被告未履行離婚協(xié)議的事實(shí)；訴訟離婚：列明可分割的債權(quán)債務(wù)情況）

　�。�列明被告在離婚中過錯(cuò)；列明被告未按照離婚協(xié)議履行的'過錯(cuò)）

　　綜上，且原離婚協(xié)議內(nèi)容合法有效，被告亦應(yīng)履行離婚協(xié)議書內(nèi)容。但被告未按協(xié)議履行導(dǎo)致雙方矛盾激化，嚴(yán)重影響原告，為維護(hù)原告合法財(cái)產(chǎn)權(quán)，理應(yīng)對上述財(cái)產(chǎn)依法分割，由于在本案中被告具有重大過錯(cuò)，按民法典及相關(guān)司法解釋規(guī)定，原告要求獲得未分割夫妻共同財(cái)產(chǎn)的%。請人民法院判如所請。

此致

　　xx市xx區(qū)人民法院

　　具狀人：

20xx年xx月xx日

民事起訴狀12

　　原告：_____________，女，________年________月________日出生，漢族，住________市________區(qū)_______________，公民身份號碼：__________________________，聯(lián)系方式：_______________。

　　被告：_____________，男，________年________月________日出生，漢族，住________市________區(qū)________________號，公民身份號碼：____________________，聯(lián)系方式：__________________。

　　訴訟請求

　　一、請求判令被告_____立即償還原告_____________的借款本金________元及借款利息(利息計(jì)算方法：以________元為基數(shù)，自________年________月________日起按年利率________%算至清償時(shí)止)。

　　二、本案由被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由

　　原、被告系朋友關(guān)系。________年________月期間，被告_____________以急需用錢為由，向原告借款________元。原告_____________于________年________月________日用________銀行(卡號________________________________)分兩次(一次________元、一次________元)共計(jì)________元轉(zhuǎn)給給被告________________名下的________銀行(卡號______________________________)。被告承諾原告盡快歸還。但從借款到現(xiàn)在超過半年，原告多次向被告主張還款，而被告卻以各種理由進(jìn)行拖延和推搪，至今未清償其所欠原告的借款。

　　原告認(rèn)為，原、被告借貸關(guān)系合法有效，原告按照約定向被告提供借款________________元，被告在原告催收后應(yīng)當(dāng)立即償還，但被告卻以各種理由拒不償還。被告方行為已嚴(yán)重侵犯了原告的.正當(dāng)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國民事訴訟法》相關(guān)法律規(guī)定，債權(quán)人享有請求債務(wù)人給付的權(quán)利。故原告具狀起訴，請人民法院支持原告提出的訴訟請求為盼。

此致

　　____________區(qū)人民法院

　　起訴人：______________

　　_____年___月___日

民事起訴狀13

　　上述人（原審被告）：張XX，女，XX歲，XX省XX縣人，住本縣渠江路66號。

　　被上述人（原審原告）：陳XX，男，三十一歲，XX省XX縣人，住址同上。

　　上訴人因離婚一案不服XX縣人民法院于一九九X年X月X日（50）民字第XX號民事判決，現(xiàn)提起上訴。上訴的理由和請求如下：

　　原判決認(rèn)為：雙方婚姻系父母包辦，缺乏感情基礎(chǔ)�；楹蟛痪�，雙方因一些生活瑣事，發(fā)生爭吵和打斗。近年來，女方毫無根據(jù)地懷疑男方另有外遇，經(jīng)常到男方工作單位吵鬧，影響工作，雙方感情日益破裂。為此，夫妻分居已兩年�，F(xiàn)男方提出離婚，法院調(diào)解無效。經(jīng)調(diào)查，證實(shí)雙方感情確已完全破裂，無法和解，因此判準(zhǔn)離婚。

　　上訴人認(rèn)為原判認(rèn)定的事實(shí)和理由，是不正確的。我與被上訴人的婚姻，雖系父母包辦，但訂婚后，我們彼此不斷約見，進(jìn)行交流和了解，彼此印象不錯(cuò)。結(jié)婚也是被上訴人自愿的，沒有異議，這有親友可證。我們結(jié)婚已有幾年，生下了我們自己的孩子，在生活中并無大的分歧。根據(jù)這些事實(shí)，是不能認(rèn)定我們沒有感情基礎(chǔ)的`。況且，認(rèn)定父母作主，必然無感情，這是形而上學(xué)的觀點(diǎn)，不能成立。只是由于近一兩年來被上訴人在經(jīng)濟(jì)上和生活上對家庭照顧不夠，始有爭吵。但爭吵的內(nèi)容畢竟只限于“家庭瑣事”，原審判決也是如此認(rèn)定的。因瑣事爭吵而判決離婚，于法無據(jù)。至于我去對方單位反映情況，方式上欠妥，但目的卻是為了解決問題，為了和好，原審據(jù)以為判離理由，未免武斷。至于上訴人認(rèn)為被上訴人另有別戀，也不是原判中所說的“毫無根據(jù)”。早在兩年前，上訴人發(fā)現(xiàn)被上訴人與鄰居XXX關(guān)系曖昧，后經(jīng)多方了解，并有周圍同志及鄰居證實(shí)，他們的關(guān)系確已越出正常的范圍。經(jīng)過上訴人的勸解，被上訴人對此有所收斂，但還是背著我和XXX發(fā)展不正常關(guān)系。去單位反映，既是為了家庭，也是為了被上訴人不致越陷越深，鑄成大錯(cuò)。原審不查究竟，得出了錯(cuò)誤的判斷。

　　據(jù)上所述，只要被上訴人出于至誠，放棄錯(cuò)誤思想，改善夫妻關(guān)系，我們倆完全可以恢復(fù)和好，破鏡重圓。我也有缺點(diǎn)，愿今后改正。為了家庭的幸福，請求撤銷原判，改判不準(zhǔn)離婚。

此致

XX縣人民法院轉(zhuǎn)送

　　上訴人：張XX（蓋章）

　　19XX年X月X日

民事起訴狀14

　　原告人：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，現(xiàn)住象山縣xxxx號

　　身份證號碼：

　　被告人：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，現(xiàn)住象山縣xxxx號

　　身份證號碼：

　　訴訟請求：

　　1、要求被告人xxx歸還向原告xxx三次所借的人民幣壹拾貳萬元整(120000.00元)。

　　2、要求被告人xxx支付原告xxx約定的借款利息。

　　3、要求被告人xxx承擔(dān)本次訴訟形成的所有訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由:

　　被告人xxx于20xx年xx月xx日，以急需付購房款為由，向原告xxx借款人民幣伍萬元整(50000.00元)。

　　原告xxx收到被告人xxx親筆所寫借條一份。

　　被告人xxx又于20xx年xx月xx日，以急需周轉(zhuǎn)資金配貨為由，向原告xxx借款人民幣肆萬元整(40000.00元)，原告xxx收到被告人xxx親筆所寫借條一份。

　　被告人xxx又于20xx年xx月xx日，以急需周轉(zhuǎn)資金付會為由，向原告xxx借款人民幣叁萬元整(30000.00元)，原告xxx收到被告人xxx親筆所寫借條一份。

　　因被告人xxx的丈夫xxx與原告xxx既是老親、又是多年的朋友，所以原告xxx對于被告人xxx的借款行為和信譽(yù)深信不疑。

　　三次累計(jì)借款給被告人xxx人民幣壹拾貳萬元整(120000.00元)。

　　原告xxx與被告人xxx在借款時(shí)口頭約定，當(dāng)原告xxx急需要錢的時(shí)候，提前十五天告知被告人xxx，被告人xxx將按時(shí)歸還所借的錢款。

　　原告xxx因經(jīng)營資金緊張及歸還他人借款的'需要，于20xx年xx月xx日向被告人提出歸還所借的人民幣壹拾貳萬元整(120000.00元)，并支付相應(yīng)的利息。

　　原告xxx與被告人xxx雙方約定20xx年xx月xx日歸還。

　　到期后，原告xxx多次要求被告人xxx按時(shí)歸還借款。

　　被告人xxx均以過幾天就還甚至說沒錢為由，不予歸還。

　　嚴(yán)重違背了誠實(shí)守信的為人原則。

　　原告xxx為維護(hù)自己的合法權(quán)益，請求法院支持為盼!

　　證據(jù)和證據(jù)來源:

　　1、被告人xxx親筆所寫的借條三張。

　　此致：

敬禮

原告xxx

　　20xx年xx月xx日

民事起訴狀15

　　原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　訴訟請求：_________________

　　1、原告請求依法判令被告給付原告貨款__________元

　　2、請求判令被告支付逾期付款違約金__________元

　　3、本案訴訟費(fèi)用及其費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：_________________

此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

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