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醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
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醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)【1】
醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評(píng)價(jià)制度
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。
負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。成立醫(yī)療業(yè)務(wù)及醫(yī)療事故鑒定領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。
負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。
由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組
成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。
各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理組、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度
1、制定以崗位責(zé)任制為內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。
2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病例討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范與管理制度、交、接班制度、臨床用血審核制度雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)患溝通制度、處方書寫制度、護(hù)理“三查七對(duì)”制度、知情告知制度、健康教育制度等。
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)
1、嚴(yán)格實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作診療常規(guī)和規(guī)范，不斷提高診療水平。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)
護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
六、醫(yī)療安全管理
1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系;采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
2、醫(yī)務(wù)科組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。
3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。
4、相關(guān)部門要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患;組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故;組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。
5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系;建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴
電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。
6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證下收下送，隨時(shí)都能提供維修服務(wù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。
七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系
1、分級(jí)管理及考核：
(1)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
(3)分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。
(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
(八)制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)【2】
1、值班、交接班制度：
〈1〉、晝夜均有人值班，夜班應(yīng)在指定的值班室留宿，否則罰款5元/次。
〈2〉、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真完成值班期間的工作任務(wù)，需短暫離開(kāi)，應(yīng)向值班護(hù)士交代去向，呼之即到。如不向護(hù)士交代或離開(kāi)超過(guò)30分鐘，罰款10元/次。
〈3〉、接班工作人員(包括醫(yī)生、護(hù)士、藥房人員)未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當(dāng)面交清，不得請(qǐng)他人代替交接，否則罰款10元/次。
〈4〉、8小時(shí)值班者(包括中午值班人員)不得睡覺(jué)否則罰款5元/次。
〈5〉、設(shè)交接班本，值班醫(yī)師對(duì)危重病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款5元/次。
2、病歷討論制度：
〈1〉、凡遇疑難危重病例，重大手術(shù)，科研項(xiàng)目，由科主任主持全體醫(yī)生參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
〈2〉、設(shè)立記錄本，要求記錄時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、患者簡(jiǎn)要的情況及其討論結(jié)果，否則罰科室50元/次。
〈3〉、對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等、討論情況記入病歷，否責(zé)罰科室50元/次。
〈4〉、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，討論會(huì)由科主任主持，全科醫(yī)生和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷，否則罰款50元/次。
3、簽字制度：
〈1〉、履行簽字手術(shù)(手術(shù)同意書)的范圍：
A、手術(shù)a、住院施行的各種手術(shù)，b、門診部手術(shù)：如頸部、腋窩、腹股溝區(qū)重要部位的淋巴結(jié)活檢，腫瘤摘除，清創(chuàng)縫合術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)，異物摘取術(shù)等。
B、各種特殊檢查和治療a、各種鏡檢b、各種有創(chuàng)檢查c、各種造影檢查d、特殊治療，腫瘤摘取術(shù)各種膿腫穿刺引流等。
〈2〉、入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款10元/次。
4、危重患者搶救制度：
〈1〉、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重需搶救時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，要求家屬在治療同意書上簽字，并通知上級(jí)醫(yī)師或科主任，同時(shí)填寫病危通知單和轉(zhuǎn)院通知書給家屬。否則罰款50元/次。
〈2〉、接受成批危重患者搶救時(shí)，應(yīng)在搶救同時(shí)報(bào)告科主任或分管副院長(zhǎng)。
〈3〉、凡需搶救的危重患者，均由科主任負(fù)責(zé)組織，設(shè)專人治療護(hù)理，根據(jù)需要設(shè)科或院搶救組。
〈4〉、各科室均應(yīng)設(shè)立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設(shè)備，藥品的完整和功能情況，做好記錄，搶救室內(nèi)的各種物品非經(jīng)科室主任批準(zhǔn)，不得出室或做他用。
〈5〉、需請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室協(xié)助搶救時(shí)，可用電話或去人邀請(qǐng)，應(yīng)邀者應(yīng)及時(shí)前往不得拒絕，否則罰款50元。需邀請(qǐng)?jiān)和馊藛T來(lái)院搶救時(shí)，報(bào)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)解決。
〈6〉、對(duì)需要搶救的危重患者，有關(guān)醫(yī)技科室或其它科室，應(yīng)積極主動(dòng)進(jìn)行配合，不得以各種理由拒絕或拖延，否則罰款50元/次。
〈7〉、嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救的交接班制度，實(shí)行床旁交接班，負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情，及時(shí)正確做好各種記錄并隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)病情和搶救執(zhí)行情況。
〈8〉、危重患者搶救后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。
5、各種醫(yī)療文書的書寫，要求書寫規(guī)范、字跡清楚，否則罰款5元/次。
〈1〉、處方
A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。
B、劑型、品名、規(guī)格、單位、用法書寫規(guī)范，不寫或少寫罰款5元/次。
C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號(hào)碼書寫準(zhǔn)確無(wú)誤，不寫或少寫罰款
5元/次。
〈2〉、門診病歷書寫簡(jiǎn)明扼要，格式準(zhǔn)確無(wú)誤，不寫罰款20元/次;發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，罰款5元/處。
〈3〉、住院病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫，否則罰款5元/次;以病例醫(yī)療質(zhì)量為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，不寫罰款20元/次，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤罰款5元/處。診療期間,.必須先寫門診病歷后開(kāi)處方,否則罰款10元/次。
6、護(hù)理制度：
〈1〉、嚴(yán)格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛(wèi)生交接班。并有記錄，無(wú)記錄罰款5元/次，對(duì)于特殊病人(危、急、重)要做到床前交接班，否則罰5元/次。
〈2〉、嚴(yán)格消毒隔離制度，每日晚班護(hù)士對(duì)治療室進(jìn)行紫外線消毒1次，并有記錄(無(wú)記錄或沒(méi)消毒分別罰款5元/次)，并督促衛(wèi)生員每日進(jìn)行地面消毒1次。
〈3〉、嚴(yán)格三查七對(duì)，凡未履行三查七對(duì)制度出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)罰款50元，造成后果按責(zé)任醫(yī)療事故處理。輸液實(shí)行二聯(lián)卡制，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并注明執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人。
在病人治療過(guò)程中，加強(qiáng)巡回，杜絕出現(xiàn)病人叫喊的現(xiàn)象，違反上述規(guī)定罰款5元/次。
〈4〉、建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數(shù)量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時(shí)補(bǔ)充、及時(shí)消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿”的標(biāo)志，違反上述規(guī)定罰款5元/次。
〈5〉、護(hù)理文件書寫規(guī)范、正確，住院病人24小時(shí)內(nèi)必須寫好護(hù)理病歷，否則罰款10元/次。
〈6〉、供應(yīng)室護(hù)士負(fù)責(zé)各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無(wú)菌包內(nèi)需設(shè)滅菌指示卡，包外貼無(wú)菌指示膠帶，并注明時(shí)間，否則罰款5元/次。
〈7〉、手術(shù)室護(hù)士每天濕式拖地，并地面消毒一次、紫外線消毒1次，并隨時(shí)保證手術(shù)及時(shí)進(jìn)行。
7、藥房管理：
〈1〉、藥品核價(jià)要標(biāo)準(zhǔn)，如發(fā)現(xiàn)價(jià)格差錯(cuò)，每次罰5元;少發(fā)或錯(cuò)發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯(cuò)誤而未發(fā)現(xiàn)，罰5元/次;擅自修改處方罰5元/次;處方未簽名罰款5元/次。
〈2〉、藥品因未遵循先進(jìn)先出的原則而造成過(guò)期失效，中藥出現(xiàn)霉變、蟲(chóng)蛀，由藥劑人員全額負(fù)責(zé)賠償。
〈3〉、嚴(yán)禁私自購(gòu)藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款�！�4〉、藥房盤點(diǎn)如出現(xiàn)品種、數(shù)量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負(fù)責(zé)�！�5〉、毒、麻、精神的藥品管理有誤，上級(jí)檢查罰款由科室承擔(dān)。
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醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告12-30
2017醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)05-19