工傷申請書范文（精選10篇）
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請書在生活中的使用越來越廣泛，請注意不同的對象有不同的申請書。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編為大家收集的工傷申請書范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請書 1
申請人：______，性別__，20____年__月__日出生，民族__，住______市______街，身份證號碼：______，是____公司職工。聯(lián)系電話__________。
被申請人：____公司，地址：______________。
法定代表人：______職務(wù)：
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在______(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是______公司職工，于20____年__月__日簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在____崗位工作。在20____年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：____
20____年__月__日
工傷申請書 2
______銀行：
______公司為了更好的占有________銷售市場，擴(kuò)大經(jīng)營規(guī)模，特向貴行申請借款________萬元人民幣，做為流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)，具體情況如下：
一、企業(yè)基本情況：
____________公司成立于______年______月，注冊資本________萬元，占地面積________平方米，位于________，交通方便，地理位置優(yōu)越�，F(xiàn)有員工________人，主要機(jī)器設(shè)備有________臺(tái)，________臺(tái)，________個(gè)，________臺(tái)，建有營業(yè)辦公室、車庫間和________車間______平;________車輛________輛，銷售利潤較為可觀。
二、借款用途：流動(dòng)資金用款
為了擴(kuò)大經(jīng)營市場，儲(chǔ)備______，需用流動(dòng)資金______萬元，企業(yè)自籌______萬元，所需借貸______萬元。借款期限為______年。
三、還款來源：
________公司現(xiàn)已形成規(guī)模，設(shè)備為國內(nèi)外廣泛采用的生產(chǎn)工藝及成型的設(shè)備。技術(shù)先進(jìn)，并擁有具備專業(yè)技術(shù)的高級工程師，具有多年的工作經(jīng)驗(yàn)和豐富的.實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作為技術(shù)后盾。根據(jù)公司市場運(yùn)營，在______年銷售收入為________萬元;年銷售________，____凈利潤按____計(jì)算，年實(shí)現(xiàn)利潤額為715萬元。
預(yù)計(jì)______年可銷售______;預(yù)計(jì)實(shí)現(xiàn)銷售額為______萬元左右，每______計(jì)算，可實(shí)現(xiàn)利潤________萬元左右。以上款項(xiàng)來源足以償還此筆借貸本金及利息。
四、擔(dān)保情況：
為了保證此筆借貸的安全性，我公司提供________作擔(dān)保。我公司在__________經(jīng)營信譽(yù)良好，并有穩(wěn)定的市場和發(fā)展空間，具有固定的收入。我們保證按照貴行信貸管理方面的相關(guān)要求，按月付息，準(zhǔn)時(shí)還款，以誠信為本。望貴行給予批準(zhǔn)。
特此申請
申請人：______________________
20____年__月__日
工傷申請書 3
申請人：______，性別，20____年__月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被申請單位：____公司，地址：______________法定代表人：______任____職務(wù)聯(lián)系電話：____________
請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在______時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人(簽字)：____
20____年__月__日
工傷申請書 4
申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住址：
電話：
被申請人：
地址：
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45__64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
事實(shí)及理由：
20____年6月30日17時(shí)左右采煤工____在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20____年7月22日被____市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（____人工
認(rèn)字〔20____〕第40731號）。20____年10月28日經(jīng)____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為____（曲人鑒委字〔20____〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：____
20____年____月____日
工傷申請書 5
申請人：
被申請人：
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人____的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：______縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20____年____月____日將____村土地整理工程發(fā)包給______建筑有限公司，在整理過程中，____建筑有限公司于20____年____月____日聘用申請人____到其工地上做工。20____年____月____日申請人____在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致____從跳板上翻落下來，造成申請人____受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：____
20____年____月____日
工傷申請書 6
尊敬的.市勞動(dòng)局：
本人：____，男，漢族，出生于1958年10月3日；現(xiàn)住____。
本人于20____年__月__號左右為____有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從____年__月__1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。
事故起因是在20____年____月____日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往____市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
____有限責(zé)任公司法人：____
公司辦公室電話：____
家中座機(jī)：____
當(dāng)事人：____
20____年____月____日
工傷申請書 7
申請人：尹________，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在________稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣________室。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹__醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)________去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的`拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉________死亡；________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
申請人：尹____
12月25日
工傷申請書 8
申請人：______有限公司，住所：______。聯(lián)系人：______，聯(lián)系電話：區(qū)號—______________。
被申請人（受傷害職工）：______，女，19____年__月__日出生，漢族，住址______，身份證號碼：______，是____有限公司____車間____崗位操作工，聯(lián)系電話______。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人______在____月____日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人______是______有限公司職工，于____月____日進(jìn)入公司，在____車間操作工崗位工作。在____月____日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人______右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向____省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人______右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：______
____月____日
工傷申請書 9
申請人：____
被申請人：____。
法定代表人：____
委托代理人：____
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：____縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給____建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20___年____月____日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
____縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：______
____月____日
工傷申請書 10
申請人：____，男，____歲，住__縣__鄉(xiāng)__村5組。
委托代理人：王____，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：__市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳____，公司經(jīng)理。
公司__市三里堡90號。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)____元，伙食補(bǔ)助費(fèi)____元，交通費(fèi)____元，停工留薪期間工資____元，護(hù)理費(fèi)____元，后續(xù)治療費(fèi)____元，以上共計(jì)：____元。
2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于______7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自______7年10月8日開始為被申請人施工，______8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于______8年7月向__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請人：____
20____年____月____日
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