關(guān)于醫(yī)院申請(qǐng)書模板參考

　　一級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)書

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

　　二零一二年

　　一級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書

　　一、醫(yī)院名稱： 二、醫(yī)院等級(jí)： 初次評(píng)定時(shí)間： 復(fù)審時(shí)間： 三、醫(yī)院機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)： 四、醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址 郵編：

　　電話： 電傳： E-mail： 五、院長(zhǎng)姓名： 電話： 電傳： E-mail： 六、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)姓名： 電話： 電傳： E-mail： 七、醫(yī)教科（組）長(zhǎng)姓名： 電話： 電傳： E-mail： 八、護(hù)士（組）長(zhǎng)姓名： 電話： 電傳： E-mail： 九、急診科（室）主任姓名： 電話： 電傳： E-mail： 十、外科主任姓名： 電話： 電傳： E-mail： 十一、內(nèi)科主任姓名： 電話： 電傳： E-mail： 十二、自我評(píng)審負(fù)責(zé)人姓名： 電話： 電傳： E-mail： 十三、上年度日最高急診人次：（在 月 日） 人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次 十五、上年度日最高門診人次：（在 月 日） 人次

　　填表人聲明：

　　按照一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則的要求，經(jīng)過(guò)認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評(píng)審，目前條件成熟，本院所提供的各類資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查與考核，特申請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審。

　　院長(zhǎng)（簽名）： 日期：

　　附表：2011年度醫(yī)院運(yùn)營(yíng)基本數(shù)據(jù)表

　　A、床位設(shè)置與人員配置基本情況表

　　一、評(píng)審資料

　　上周期評(píng)審時(shí)間： 首次評(píng)審時(shí)間： 醫(yī)院評(píng)定等級(jí)： 二、床位設(shè)置

　　編制床位 張，可開(kāi)放床位 張

　　1、普通床位 張， 2、急診留觀床位 張 三、人員配置

　�。ㄒ唬﹩T工總數(shù) 名，床位與員工比例：1： 。

　　1、在冊(cè)職工 名，2、退休返聘職工 名，3、外聘衛(wèi)技人員 名 4、聘用制護(hù)士 名，5、聘用制工人 名 （二）衛(wèi)生技術(shù)人員 名，占總?cè)藬?shù) %

　　1、醫(yī) 師 名，（未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名） 2、護(hù)理人員 名，（未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名）

　　3、醫(yī)技人員：（1）檢驗(yàn) 名（2）放射 名（3）藥劑 名（4）醫(yī)技 名 （三）其他專業(yè)技術(shù)人員 名， 名， 名 （四）管理人員 名

　　其中：業(yè)務(wù)管理 名，行政管理 名，黨、工、團(tuán)人員 名 （五）工勤人員 名（社會(huì)化服務(wù)：否□，是□，全部□，部分□） 四、衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)

　　填表人聲明：以上提供的資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查。 上級(jí)負(fù)責(zé)人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：

　　B、醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)表

　　基本情況

　�。ㄒ唬╅_(kāi)放床位數(shù) 張，設(shè)臵臨床科室 個(gè)，醫(yī)技科室 個(gè) （二）員工總數(shù) 名（衛(wèi)技人員 名，其中醫(yī)生 名，護(hù)理人員 名） 二、工作量

　�。ㄒ唬╅T診 人次，急診 人次，門診手術(shù) 人次 （二）入院 人次，出院 人次，住院手術(shù) 人次 三、經(jīng)營(yíng)運(yùn)行狀況

　�。ㄒ唬┛偸杖� 萬(wàn)元（其中藥費(fèi)收入 萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)貼 萬(wàn)元） （二）總支出 萬(wàn)元（其中人員經(jīng)費(fèi) 萬(wàn)元）

　　其中：（1）住院收入 萬(wàn)元（其中住院藥費(fèi)收入 萬(wàn)元）， 每床日費(fèi)用 元/床日，其中藥費(fèi) 元

　�。�2）門急診收入 萬(wàn)元（其中門急診藥費(fèi)收入 萬(wàn)元）， 每門診人次費(fèi)用 元/人次，其中藥費(fèi) 元 四、工作情況

　　（一）門診三次確診率 % （二）住院七日確診率 % （三）醫(yī)院感染率 % （四）無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率 % （五）無(wú)菌切口感染率 % （六）治愈好轉(zhuǎn)率 %

　�。ㄆ撸┧劳雎� % （八）急診危重病人搶救成功率 % （九）病房危重病人搶救成功率 % （十）出入院診斷符合率 % （十一）住院病歷甲級(jí)率（自查） % （十二）受理醫(yī)療投訴 件 （十三）市級(jí)以上科研立題 項(xiàng) （十四）獲市級(jí)以上科技成果 項(xiàng) （十五）人才培養(yǎng)投入經(jīng)費(fèi) 萬(wàn)元 填表人聲明：

　　以上提供的資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查。

　　上級(jí)負(fù)責(zé)人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：

　　C、醫(yī)院評(píng)審考核主要業(yè)績(jī)指標(biāo)表

　　注釋：

　　1、評(píng)審資料為上一年度資料；

　　2、基本指標(biāo)是對(duì)醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行初步判定； 3、流動(dòng)比率=流動(dòng)資產(chǎn)/流動(dòng)負(fù)債 填表人聲明：

　　以上提供的資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查。

　　上級(jí)負(fù)責(zé)人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：

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