安全協(xié)議書

時間：2022-04-27 17:27:34 協(xié)議書我要投稿

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【精華】安全協(xié)議書匯編5篇

　　在現(xiàn)在社會，需要使用協(xié)議的場合越來越多，簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。協(xié)議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編幫大家整理的安全協(xié)議書5篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

【精華】安全協(xié)議書匯編5篇

安全協(xié)議書篇1

　　為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房和租房陪讀的實際情況，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校實際情況和相關(guān)規(guī)定，同學生家長就在外租房和租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議，學生租房安全協(xié)議書范本。

　　1、學生要求在外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的`個體行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產(chǎn)安全和危害社會行為產(chǎn)生的一切后果由自己完全承擔

　　2、各位家長或監(jiān)護人必須經(jīng)常到孩子租房的地方查看，查看租住處的生活、學習情況，有無安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時與房東協(xié)商解決隱患，并要求房東規(guī)范管理。

　　3、房東一定要按時鎖好大門，管理好自己家中租房學生，以防學生夜不歸宿，房東要隨時清點學生人數(shù)，發(fā)現(xiàn)未回學生要及時與家長取得聯(lián)系。如果出現(xiàn)問題，后果自負。

　　4、家長應經(jīng)常對走讀學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。住地發(fā)生變更時要及時將新的地址、聯(lián)系方式通知老師。

　　5、凡在校外租(借)房住宿的學生，家長必須陪護。租住房東和家長應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的安全事故，責任由家長和房東負責

　　6、要求在校外租(借)房住宿學生家長及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防火災，防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全，絕對不允許孩子使用電器(電爐子、電熱水器等)、不私自亂接電線、堅決不允許使用蜂窩煤取暖等，平時不點火，不攜帶火機，不吸煙，協(xié)議書《學生租房安全協(xié)議書范本》。

　　7、周六、周日的家校往返必須乘坐符合載客交通要求的車輛，嚴禁乘坐其他非法客運車輛或超載客車往返家校。不要讓孩子獨自行走，必須要有同伴，嚴禁使用無牌、無照、無證的車輛接送，嚴禁超載接送孩子，發(fā)現(xiàn)有類似問題及時舉報交管部門，在接送過程中發(fā)生的事故學校概不負責，全部由家長負責，并要依法追究責任人的責任。

　　8、家長要告知房主時刻管理好孩子，堅決禁止學生拿刀、槍等帶有尖銳器具的玩具嬉戲，確保游戲的安全性。如因租住處管理不善，發(fā)生的任何安全事故(如爆炸、拐騙、重傷害，走失等)學校概不負責

　　9、告知房主要教育孩子之間互相幫助，團結(jié)友愛，不搞小團體，不打擊報復。

　　10. 學生在外發(fā)生事故或意外，應積極與學校聯(lián)系，以便協(xié)助處理相關(guān)事宜。

　　本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份。一份學校留存，一份學生及家長留存，一份房東留存，有效期一學年。

　　學生租借房屋詳細地址：__________________________________

　　班主任簽字：_____________ 學生本人簽字：_____________

　　家長簽名：__________ 家長聯(lián)系電話：__________________

　　房東姓名：______________ 房東聯(lián)系電話：________________________

　　時間：__________

安全協(xié)議書篇2

　　一、目的：

　　為貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，明確在施工項目交叉作業(yè)中的各自安全責任，保障工程項目和施工人員的安全與健康，把安全管理的風險降到最低點，結(jié)合本工程的特點，確保安全、健康與環(huán)境目標的實現(xiàn)，召開這次專題會。

　　二、依據(jù)：

　　《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條：“兩個以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應當簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)”的規(guī)定。經(jīng)雙方協(xié)商同意，制定此協(xié)議，雙方遵照履行。

　　三、要求施工雙方必須遵守如下條款：

　　1、必須認真貫徹國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策；嚴格遵守《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》，嚴格執(zhí)行凱迪項目經(jīng)理部有關(guān)安全文明施工管理規(guī)定，進行施工作業(yè)。

　　2、必須制定保證施工作業(yè)的安全制度、措施，配備勞動保護的用品用具，切實完善安全防護設(shè)施，確保措施到位。

　　3、對施工作業(yè)人員要進行高處作業(yè)、交叉作業(yè)安全交底，強化作業(yè)人員的安全意識，杜絕違章作業(yè)。

　　4、在鍋爐房內(nèi)施工區(qū)域高處、交叉、危險作業(yè)時，施工雙方必須明確一位安全生產(chǎn)管理人員，負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協(xié)調(diào)的工作。

　　5、施工作業(yè)雙方要經(jīng)常在施工中對安全問題進行溝通和協(xié)商，當施工中發(fā)生沖突和影響施工作業(yè)時，下方要先停止作業(yè)，上報科能監(jiān)理部、凱迪項目經(jīng)理部，由安全監(jiān)理工程師、凱迪安全工程師和雙方單位的安全管理負責人進行協(xié)商處理。

　　6、協(xié)議各方在施工中要對安全工作互相監(jiān)督，共同做好交叉作業(yè)區(qū)域內(nèi)安全工作，各自應在施工作業(yè)中加強安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理解決，消除事故隱患。

　　7、雙方施工單位要顧全大局，服從管理，落實交叉作業(yè)專題會內(nèi)容和各自的安全責任，如有不遵守此協(xié)議內(nèi)容，野蠻施工、違章不斷者，科能監(jiān)理部、凱迪項目經(jīng)理部將按照《安全文明施工管理考核辦法》給予違章者單位、個人、施工負責人連帶處罰，并按照處罰標準基數(shù)高于兩陪以上的處罰標準進行考核。

　　四、浙江安裝公司安全責任：

　　1、施工作業(yè)中所用工具等物品應隨手放入工具袋；作業(yè)平臺應隨時清掃干凈；拆卸下的物件、余料和廢料均應及時清理運走，不得任意亂置或向下丟棄，傳遞物件禁止拋擲。

　　2、高處作業(yè)的人員必須嚴格遵守現(xiàn)場安全管理規(guī)定，對任意亂置或向下丟棄，拋擲物件者，將按照《安全文明施工管理考核辦法》進行加倍處罰并清理出現(xiàn)場。3、明確一位安全生產(chǎn)管理人員（陸柏泉），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協(xié)調(diào)的`工作。

　　五、甘肅二建安全責任：

　　2、明確一位安全生產(chǎn)管理人員（王彥波），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協(xié)調(diào)的工作。

　　六、成都龍泉公司安全責任：

　　2、高處作業(yè)的人員必須嚴格遵守現(xiàn)場安全管理規(guī)定，對任意亂置或向下丟棄，拋擲物件者，將按照《安全文明施工管理考核辦法》進行加倍處罰并清理出現(xiàn)場。3、明確一位安全生產(chǎn)管理人員（鄧奎），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進行協(xié)調(diào)的工作。

　　七、雙方現(xiàn)場協(xié)調(diào)聯(lián)系人員：

　　1、浙江安裝公司：

　　施工負責人：王志濤 15957189258

　　安全負責人: 陸柏泉（負責和甘肅二建及龍泉聯(lián)系）13993857229

　　2、甘肅二建：

　　施工負責人：李鵬 13893252110

　　安全負責人：王彥波（負責和浙江安裝及龍泉聯(lián)系）13919802808

　　3、成都龍泉：

　　施工負責人：吳志強 15228241950

　　安全負責人：鄧奎（負責和浙江安裝及甘二建聯(lián)系）18993866518

　　浙江安裝公司甘肅二建公司成都龍泉公司

　　施工負責人：施工負責人：施工負責人：

　　安全負責人：安全負責人：安全負責人：

　　年月日年月日年月日

安全協(xié)議書篇3

　　甲方：xxxxxxxxxxxx級負責人

　　乙方：xxxxxxxxxxxxxxxxx級負責人

　　丙方：校方

　　1、本次聯(lián)誼晚會舉辦各個環(huán)節(jié)必須遵紀守法，內(nèi)容健康向上。

　　2、本次活動要求組織者與參與者之間相互配合、相互支持，保持晚會各個環(huán)節(jié)的順利開展。

　　3、晚會籌備組成員應認真對待自己負責的每一項任務，細心地處理好自己的工作，協(xié)助晚會其他籌備組的工作；

　　4、在活動期間，出現(xiàn)了意外情況，應立即向活動負責人匯報，由負責人協(xié)調(diào)解決；如果負責人解決不了的，則立即上報指導老師，由指導老師來協(xié)調(diào)解決。

　　5、在節(jié)目演出中，表演節(jié)目之后的'兩個節(jié)目必須在后臺做好準備，若前一個節(jié)目由于各種原因不能按時演出時，由下一個節(jié)目及時跟進。觀看者不得起哄，各班班長維持好各班參與者現(xiàn)場秩序。

　　6、若在晚會期間出現(xiàn)停電情況，在30分鐘內(nèi)沒有正常供電，則由主持人宣布晚會改天舉行，停電期間不得而騷動，聽從負責人安排，有序離場。

　　7、保管好個人財產(chǎn)，如財產(chǎn)丟失，及時向負責人報告。

　　8、活動結(jié)束后，由機動組負責組織觀眾的有序退場；

　　9、活動結(jié)束后，除清理、打掃現(xiàn)場衛(wèi)生的同學外，其他人不得逗留。

　　10、所有參與者不得攜帶危險易爆物品。

　　11、校方財產(chǎn)損壞，損壞者照價賠償。

　　備注：注意安全用電，嚴禁飲酒，打架斗毆，杜絕踐踏事件發(fā)生。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字：

　　簽訂時間：20xx年3月日

安全協(xié)議書篇4

　　為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育―家庭教育―社會教育一體化網(wǎng)絡，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實際，特簽訂本安全協(xié)議書：

　　1．學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的監(jiān)護人，其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學而轉(zhuǎn)移給學校，學校與學生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

　　2．學生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護人承擔賠償責任，學生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。

　　3．學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任；如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任；如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

　　4．符合下列條件即可確定學校無過錯：

　�。�1）損害事件的發(fā)生與學校的設(shè)施無關(guān)，或者雖與學校的設(shè)施有關(guān)，但學校的設(shè)施并無缺陷；

　　（2）學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。

　　5．學生放學后應立即離�；丶�，非學校或老師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。

　　6．嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和學校共同負責，學校還可根據(jù)情節(jié)對教職員工進行紀律處分，但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的，學校不負責任。

　　7．學校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學校應承擔責任；因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到�；蛩阶噪x校，學校應及時通知學生的監(jiān)護人。學生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，學校不承擔責任。

　　8．學生應嚴格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負責；在校園內(nèi)騎自行車，違反規(guī)定出現(xiàn)事故，學校不負責任。

　　9．學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔責任；如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。

　　10．學生應按學校指定的地點食宿，在校外食宿造成意外后果的，學校不承擔責任，學校指定的提供食宿方應按學校簽訂的責任書去履行職責，否則造成意外后果的，由提供食宿方負責。如果受害方能證明學校未盡到管理職責的，學�？沙袚糠重熑巍�

　　11．學校必須加強校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的.，必須加以封閉并增設(shè)警示標志，且對學生進行安全教育，若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。

　　12．嚴格做到“四不準”即：不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準購買零食或飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進入校園。凡由此造成意外事故的，學校概不負責。

　　13．教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責的工作人員負責。

　　14．學生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。不履行投保的學生需家長與班主任簽訂協(xié)議，不投保造成后果的一律由學生自行負責，學校概不負責。

　　15．學生在已經(jīng)投保情況下，發(fā)生安全事故后，受傷害的學生，其父母（監(jiān)護人）不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商，調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

　　16．本協(xié)議一式一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。

　　學生姓名：______________

　　班級：__________________

　　學生監(jiān)護人簽字：________

　　學校蓋章：______________

　　________年_____月_____日

安全協(xié)議書篇5

　　甲方：

　　聯(lián)系電話：

　　地址：

　　乙方：

　　聯(lián)系電話：

　　地址：

　　為貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)，加強_______期間的安全管理，落實安全生產(chǎn)責任制，明確甲、乙雙方的安全責任，確保項目施工操作人員的安全與健康，促進施工順利進行，特簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方安全生產(chǎn)管理責任

　　1、必須嚴格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)范標準，制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全安全生產(chǎn)責任制度，落實各項安全技術(shù)措施要求，保證工程安全施工投入的有效實施。

　　2、甲方有為乙方提供施工所需的安全、技術(shù)、水文、地質(zhì)等資料的義務

　　3、協(xié)助乙方了解甲方有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，協(xié)助乙方解決施工過程中碰到的各種涉及安全的問題。從思想上和組織上應把乙方安全生產(chǎn)管理納入甲方統(tǒng)一的安全管理體系之中。

　　4、甲方有權(quán)要求乙方立刻撤走現(xiàn)場內(nèi)不遵守、執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準、操作規(guī)程、安全條例和指令的人員，無論在任何情況下，此人不得再雇傭于現(xiàn)場。

　　5、對不符合安全規(guī)定的`，甲方安全管理人員有權(quán)要求停工，整改合格后方可繼續(xù)施工。

　　6、對違反安全生產(chǎn)、治安、消防、文明施工規(guī)定的行為，甲方依據(jù)相關(guān)規(guī)定有權(quán)對乙方進行經(jīng)濟處罰。

　　7、甲方不得對乙方提出不符合安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定的要求，不得隨意壓縮合同約定的工期。

　　8、發(fā)生災害事故時，甲方有義務及時通知事故可能波及乙方施工范圍的人員撤離。

　　9、甲方應當為乙方工傷人員提供救護便利。

　　二、乙方安全生產(chǎn)管理責任

　　1、乙方必須貫徹執(zhí)行國家、山東省法律法規(guī)、條例、規(guī)定；遵守甲方的安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定及要求，并積極參加各種有關(guān)促進安全生產(chǎn)的各項活動。

　　2、乙方是施工現(xiàn)場安全責任的主體，應當對施工安全全面負責，并接受甲方的統(tǒng)一監(jiān)督管理，乙方在施工中應建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。

　　3、乙方不得將所承包工程轉(zhuǎn)包、分包或者以任何變相的形式轉(zhuǎn)包、分包給第三方。

　　4、乙方應當建立施工安全保障體系，實行施工安全崗位責任制，推行安全生產(chǎn)目標管理和施工現(xiàn)場標準化作業(yè)。

　　5、乙方項目負責人應當由取得相應執(zhí)業(yè)資格的人員擔任，負責工程項目的施工安全，落實安全施工規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全施工投入的有效使用，并根據(jù)工程特點組織制定施工安全技術(shù)措施，消除安全事故隱患。及時、如實報告施工安全情況。

　　6、乙方應當為工程施工配置專職安全員。專職安全員應當持證上崗，并按規(guī)定獨立行使職權(quán)。

　　7、乙方應當落實勞動生產(chǎn)教育培訓制度，加強對本單位人員的安全施工教育和培訓，如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，保證從業(yè)人員熟悉并嚴格執(zhí)行有關(guān)的安全施工規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，具備必要的安全防范知識。未經(jīng)安全施工教育和培訓合格人員，不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員應當經(jīng)國家規(guī)定的有關(guān)部門組織專門培訓，經(jīng)考核合格，取得上崗證書后，方可上崗作業(yè)。

　　8、乙方可根據(jù)自身需要組織其從業(yè)人員參與建設(shè)單位或甲方組織安排的安全教育培訓等活動。

　　9、乙方必須依法為其從業(yè)人員辦理工傷保險或商業(yè)保險。

　　10、乙方應當按照工程承包方式（專業(yè)分包或勞務分包）的不同為作業(yè)人員提供符合安全施工和技術(shù)規(guī)范要求的施工機具和勞動防護用品，并告知其正確的使用方法。乙方在采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備時，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全培訓。

　　11、工程施工前，乙方技術(shù)人員應編制承建工程施工技術(shù)安全措施，報甲方有關(guān)部門審批。乙方應及時將審批后的安全技術(shù)措施向參加施工的人員認真?zhèn)鬟_貫徹，傳達人與被傳達人均應簽名備查。

　　12、乙方應當負責施工現(xiàn)場內(nèi)的安全設(shè)施的建立、正常使用和維護工作；并應在有較大危險因素的場所、設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的符合國家標準的安全警示標志。

　　13、乙方應當教育職工愛護工程安全生產(chǎn)設(shè)施。如損壞安全施工設(shè)施要及時修復，并由乙方承擔由此所造成的一切損失。

　　14、乙方應當定期進行安全隱患排查，并及時向甲方通報排查情況；對甲方或乙方查出的安全隱患，乙方必須按要求在規(guī)定時間內(nèi)整改完畢。

　　15、由乙方違章違規(guī)作業(yè)造成重大事故隱患或發(fā)生事故，致使工程設(shè)備及其它受到損失，由乙方承擔全部責任。

　　16、發(fā)生災害事故時，乙方應當及時向甲方通報，由甲方相關(guān)部門和人員統(tǒng)一指揮救災，乙方要認真執(zhí)行甲方搶險、救災命令，所需搶險救災人員、材料、設(shè)備等均無條件服從甲方調(diào)度。

　　17、發(fā)生工程施工安全事故時，乙方應當采取有效措施防止滋生事故的生產(chǎn)或事故擴大，保護好事故現(xiàn)場，需要移動現(xiàn)場物品時，應當做出標記和書面記錄，妥善保管有關(guān)物證。乙方應當及時、如實報告，不得瞞報、謊報、遲報；不得故意破壞事故現(xiàn)場，毀滅相關(guān)證據(jù)。

　　18、因乙方直接責任或不可抗力造成乙方人員傷亡事故，由乙方承擔全部責任，并向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報告事故情況，積極配合各級事故調(diào)查組進行事故調(diào)查，承擔處理事故與善后所需的費用和傷亡指標。

　　19、因甲方直接責任造成乙方人員傷亡事故，由乙方處理善后，甲方承擔處理事故與善后所需的費用，并協(xié)助乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報告事故情況，甲、乙雙方積極配合各級調(diào)查組的調(diào)查工作，由乙方上報傷亡指標。

　　20、因乙方直接責任造成甲方或第三方人員的傷亡事故，由甲方（或第三方）處理善后，乙方承擔全部責任和處理事故與善后所需的費用及傷亡指標，由乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報告事故情況，各方應積極配合各級事故調(diào)查組的調(diào)查工作。

　　21、因甲乙雙方共同責任（含責任暫未查清）造成人員傷亡事故，由乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門報告事故情況，各方應積極配合各級事故調(diào)查組的調(diào)查工作，待查清各方所應承擔的責任大小，承擔相應的責任，有人員傷亡的一方處理善后，所需處理事故與善后的費用按比率共同分擔，傷亡指標由乙方上報。

　　三、一般規(guī)定

　　1、本協(xié)議執(zhí)行中如發(fā)生爭議，應由甲乙雙方共同協(xié)商解決；協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

　　2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后與本工程施工分包合同同時生效。

　　3、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各持______份。

　　甲方（蓋章）：

　　委托代理人（簽字）：

　　_______年______月______日

　　乙方（蓋章）：

　　委托代理人（簽字）：

　　_______年______月______日

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