住院協(xié)議書

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住院病人醫(yī)療糾紛協(xié)議書推薦度：
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住院協(xié)議書（通用13篇）

　　在不斷進步的社會中，協(xié)議書的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議書可解決或預防不必要的糾紛。那么協(xié)議書怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編整理的住院協(xié)議書（通用13篇），希望能夠幫助到大家。

住院協(xié)議書（通用13篇）

　　住院協(xié)議書 1

　　甲方： __

　　乙方：患者家屬姓名：年齡：與患者關系：甲乙雙方經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、甲方認真做好告知工作。

　　2、限于本科疾病的.特殊性，乙方必須留陪護人1—2 人，出現(xiàn)走失和摔傷，燙傷等不可預見的情況，由乙方負責。

　　3、因患者住院押金不及時交納，延誤診斷和治療所造成后果由乙方負責。

　　4、住院期間絕對禁止離院，如擅自離院發(fā)生的一切后果由乙方負責。

　　5、無理取鬧影響醫(yī)院工作秩序，強令出院，后果由乙方負責。

　　家屬簽字＿＿＿＿＿＿＿＿

　　主管醫(yī)師簽字＿＿＿＿＿＿＿＿

　　年月日

　　住院協(xié)議書 2

　　甲方：

　　乙方：

　　監(jiān)護人與患者的關系

　　一、患者: 性別：身份證號：家庭住址：聯(lián)系電話：

　　二、乙方保證患者主要疾病是精神疾病，無嚴重軀體疾病。如患者出現(xiàn)精神疾病之外的其它病情跡象時，甲方會及時通知乙方，應急情況甲方可以根據(jù)醫(yī)療原則先行進行救治。

　　三、甲方的權利和義務

　　1、根據(jù)患者病情按醫(yī)療原則進行診療。

　　2、為患者提供必要的生活護理。

　　3、要求患者監(jiān)護人積極配合，決定患者是否需要陪護。如患者出現(xiàn)軀體并發(fā)癥，甲方現(xiàn)有醫(yī)療條件不能進行及時有效的'診治時，甲方有權要求乙方及時轉院。

　　四、乙方權利和義務

　　1、向甲方反映患者真實病情，及時補充與患者病情相關的信息，保證患者沒有嚴重的軀體疾病。

　　2、建議醫(yī)護人員改進工作質(zhì)量與態(tài)度，對住院環(huán)境與其它服務提出建議。

　　3、建議會診、特殊治療、檢查、轉院等，但醫(yī)療保險不予報銷的項目，乙方要自行承擔相應費用。

　　五、假出院

　　病人如需要假出院，需經(jīng)醫(yī)生同意，假出院期間，病人發(fā)生任何意外與甲方無關。

　　六、免責條款

　　1、由于患者為精神疾病患者，住院期間如果患者發(fā)生自傷、自殺、外逃或其它意外（各種心律失常、心肌梗死、腦血管意外、血栓栓塞、猝死、窒息、嚴重軀體疾病死亡等），乙方同意不追究甲方任何經(jīng)濟法律責任。

　　2、患者如發(fā)生其它病變，因甲方醫(yī)療條件有限，乙方必須及時轉院。如因不及時轉院造成嚴重后果，乙方同意不追究甲方任何經(jīng)濟法律責任。

　　3、患者如因跌倒、撞傷、與其它患者發(fā)生沖突、其它無法預料及不可防范的情況等導致的不良后果，乙方同意不追究甲方任何經(jīng)濟法律責任。

　　4、年齡在60歲以上的，無論什么原因發(fā)生死亡或不良后果，乙方同意不追究甲方任何經(jīng)濟法律責任。

　　七、乙方不同意上述協(xié)議的，可以選擇到其它醫(yī)院進行診治。如選擇我科診治，視為同意上述協(xié)議。

　　此協(xié)議共二頁一式二份，甲方、乙方各一份。雙方自簽字之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　聯(lián)系電話：

　　年月日年月日

　　住院協(xié)議書 3

　　甲方（培訓基地醫(yī)院）：

　　乙方（培訓對象）：

　　丙方（委派單位）：

　　為加強與規(guī)范臨床醫(yī)師的培養(yǎng)，逐步建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委等七部委《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號）、省衛(wèi)生計生委等七部門《關于印發(fā)〈安徽省建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的實施意見〉的通知》（衛(wèi)科教秘〔2015〕183號）等文件精神，甲、乙、丙三方在自愿的基礎上協(xié)商一致，達成以下協(xié)議，并共同遵照執(zhí)行。

　　一、總則

　　第一條本協(xié)議中“單位委派培訓對象”是指人事、工資關系已經(jīng)在委派單位，經(jīng)個人申請自愿以單位人身份并征得委派單位同意，到國家衛(wèi)生計生委認定的我省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地醫(yī)院進行相應類別助理全科醫(yī)生培訓的人員。

　　第二條經(jīng)招收考試合格，甲方同意錄取接收丙方委派的培訓對象乙方，在甲方以“助理全科醫(yī)生培訓單位人學員”身份進行助理全科醫(yī)生培訓，培訓期限為年，時間自年月至年月。乙方須按本協(xié)議約定完成培訓，并取得合格證書；培訓完成后須回委派單位工作，培訓基地醫(yī)院不得留用。

　　第三條培訓期間嚴格按照國家衛(wèi)生計生委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》及我省有關政策文件要求進行實施、管理。

　　二、甲方權利與義務

　　第四條明確負責助理全科醫(yī)生培訓的職能部門，指定專職管理人員；負責對乙方的培訓過程進行全程監(jiān)管、動態(tài)管理，定期檢查培訓和考核實施情況，做好培訓檔案資料的管理工作,協(xié)調(diào)解決乙方工作和生活中的問題。

　　第五條如實向乙方介紹本院助理全科醫(yī)生培訓計劃與安排、學員待遇等相關規(guī)定和要求。全科專業(yè)基地由本專業(yè)科室牽頭，會同相關科室制訂和落實助理全科醫(yī)生培訓對象的具體培訓計劃，實施輪轉培訓，并對培訓全過程進行嚴格質(zhì)量管理。

　　第六條負責對乙方進行政治思想教育、法律法規(guī)常識培訓，按照國家衛(wèi)生計生委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》和原衛(wèi)生部、教育部《助理全科醫(yī)生培訓標準（試行）》要求，對乙方進行統(tǒng)一管理、規(guī)范培訓、嚴格考核，使乙方達到助理全科醫(yī)生培訓的合格要求。

　　第七條按國家有關規(guī)定將乙方納入本院住院醫(yī)師進行統(tǒng)一管理，組織符合條件的培訓對象參加醫(yī)師資格考試、參加助理全科醫(yī)生培訓相關考試考核；對于全省結業(yè)統(tǒng)一考核合格者，組織辦理《助理全科醫(yī)生培訓合格證書》申領等工作。

　　第八條落實乙方培訓期間必要的學習、生活條件和有關人事薪酬待遇，負責安排乙方的住宿。省財政按照1.5萬元/年·人的標準對助理全科醫(yī)生培訓工作予以補助，原則上80%用于培訓對象生活補助，20%用于培訓基地教學實踐活動補助；并參照本院同類住院醫(yī)師待遇水平給予補貼。

　　第九條乙方不能按期通過國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試和省衛(wèi)生計生委組織的考試科目、醫(yī)院組織的考查科目，甲方有權給予相應處理，包括延長培訓時間、補考、重新輪科等，直至終止培訓。

　　第十條有權對違紀違規(guī)和不服從管理的乙方進行相應處罰、處分，直至終止培訓；處理結果須通知乙方和丙方，并報省衛(wèi)生計生委備案。

　　三、乙方的權利和義務

　　第十一條保證如實向甲方、丙方提供個人信息與相關資料；培訓結業(yè)后，回丙方工作。培訓期間，不得報考全日制脫產(chǎn)本科學歷教育。

　　第十二條按照甲方要求完成規(guī)定年限的'助理全科醫(yī)生培訓。培訓合格者，由省衛(wèi)生計生委頒發(fā)統(tǒng)一制式的《助理全科醫(yī)生培訓合格證書》；其中不具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員在培訓期間應取得相應執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，作為培訓合格的必備條件之一。

　　第十三條培訓期間，人事（勞動）、工資關系不變，基本工資和社會保障由丙方按規(guī)定發(fā)放；甲方負責按月發(fā)放省財政補助經(jīng)費培訓對象個人補助部分（原則上為1.5萬元/年·人×80%/12），并根據(jù)其工作情況（參照同類人員）給予一定的績效補助或工作補貼，培訓時間計為工作年限。

　　第十四條按照甲方統(tǒng)一安排，參加國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。在培訓期間取得《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書》的，應當及時申請執(zhí)業(yè)注冊。

　　第十五條保證嚴格遵守國家的各項相關法律法規(guī)和甲方的各項規(guī)章制度，服從甲方的統(tǒng)一管理、培訓及工作安排，認真履行崗位職責，完成培訓和工作任務。培訓期間，除工傷外的其他一切安全責任由乙方個人負責。

　　第十六條培訓期間，因乙方原因引起醫(yī)療糾紛、差錯或造成醫(yī)療事故，給甲方造成一定負面影響或經(jīng)濟損失，按照甲方本單位住院醫(yī)師同等處理。

　　四、丙方的權利與義務

　　第十七條協(xié)助甲方對乙方進行管理，如實向甲方提供乙方的個人信息與相關資料。

　　第十八條應提供必要的條件，保證乙方在甲方的正常培訓；建立健全相應的制度或舉措保障乙方的培訓率，除因不可抗力等正當事由以外，乙方不得中途擅自退出或終止培訓，若乙方在培訓期間出現(xiàn)弄虛作假、擅自縮短培訓時間等違規(guī)行為，丙方應及時給予處理和教育。

　　第十九條負責乙方培訓期間的人事檔案管理，按規(guī)定發(fā)放基本工資和社會保障單位應支付的部分等。

　　第二十條培訓期間，因乙方原因引起醫(yī)療糾紛、差錯或造成醫(yī)療事故，給甲方造成一定負面影響或經(jīng)濟損失，丙方應協(xié)助甲方依照有關法律法規(guī)、規(guī)章制度進行處理。

　　五、違約責任和協(xié)議解除

　　第二十一條乙方因個人且非不可抗力原因要求終止培訓，須提前 30 天向丙方、甲方提交書面申請，協(xié)商并妥善處理相關事宜后，方可正式解除協(xié)議，且自進入甲方接受培訓起兩年內(nèi)不得在我省報名參加助理全科醫(yī)生培訓;同時，乙方須退還丙方、甲方為輔助乙方完成培訓任務提供的生活補助、補貼。丙方有權對乙方要求賠償。

　　第二十二條對于乙方擅自退出培訓、嚴重違紀違規(guī)和不服從管理以及行為造成不良社會影響的，甲方、丙方有權解除協(xié)議，要求乙方退還全部補助補貼等費用，并視情況可依法追究其法律責任。相關處理情況報省衛(wèi)生計生委備案，至少四年內(nèi)禁止在我省報考參加助理全科醫(yī)生培訓或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

　　第二十三條乙方不能按期完成培訓，除法律法規(guī)和政策規(guī)定的原因外，需要延長培訓期限的，須由乙方本人提出申請，經(jīng)丙方和甲方同意，并報省衛(wèi)生計生委備案。延長培訓時間原則上不超過一年，延長培訓期間，不享受生活補助、補貼。否則，甲方有權終止培訓，解除協(xié)議。對于按期或延期不能取得合格證書的，須退還省財政用于學員培訓期間的生活補助和培訓基地教學實踐活動補助（1.5萬元/年·人）。

　　第二十四條甲方未能按本協(xié)議規(guī)定，向乙方提供必要的生活、學習條件，按時發(fā)放生活補助費；丙方未按協(xié)議規(guī)定發(fā)放基本工資、社會保障等待遇，經(jīng)協(xié)商無果的，乙方可申請解除協(xié)議。相關費用由甲方、丙方根據(jù)各自責任承擔。

　　第二十五條甲方、丙方不履行本協(xié)議，或違反國家法律、法規(guī)和政策，損害乙方合法權益的，乙方可按國家有關規(guī)定要求甲方、丙方予以賠償。

　　六、不可抗力

　　第二十六條 “不可抗力”是指三方在簽訂本協(xié)議時不能預見，對其發(fā)生和后果不能避免并且不能克服的事件，該事件包括但不限于法律規(guī)定或政策變化、自然災害、戰(zhàn)爭等。

　　由于上述不可抗力事件致使協(xié)議的部分或全部不能履行或延遲履行的，三方無需向他方承擔違約責任。

　　七、附則

　　第二十七條本協(xié)議約定與法律、法規(guī)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關政策規(guī)定或精神不一致的，按照法律法規(guī)及相關政策規(guī)定執(zhí)行，其他未盡事宜由三方協(xié)商解決。

　　本協(xié)議部分條款因違反相關法律法規(guī)無效的，不影響協(xié)議其他條款的法律效力。

　　第二十八條培訓期間，甲、乙雙方系培訓關系而非勞動用工關系，甲方向乙方提供的生活補助、補貼，無論其數(shù)額大小，均不表明雙方存在勞動和人事關系。乙方作為學員期間納入甲方住院醫(yī)師進行統(tǒng)一管理，因此，乙方在此期間雖無勞動關系，但同樣享受甲方住院醫(yī)師勞動保護有關待遇。

　　第二十九條協(xié)議三方必須認真遵守協(xié)議約定，除約定事由外，任何一方不得隨意變更或解除協(xié)議。在執(zhí)行過程中遇到問題或未盡事宜，三方應協(xié)商解決。培訓終止時，甲、乙、丙三方關系解除，本協(xié)議終止。

　　第三十條本協(xié)議書一式四份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，省衛(wèi)生計生委備案一份，具有同等法律效力。

　　第三十一條其他未盡事宜，由甲、乙、丙三方協(xié)商補充，其條款與本協(xié)議具有同等的法律效力。

　　第三十二條本協(xié)議經(jīng)甲、乙、丙三方簽署后生效。

　　甲方代表（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　（公章）

　　身份證號碼：

　　簽約日期：年月日

　　丙方代表（簽字）：

　�。ü拢�

　　簽約日期：年月日

　　住院協(xié)議書 4

　　甲方（患者）：__

　　乙方（__醫(yī)院）：__

　　為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意鑒定本協(xié)議。

　　一．甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。

　　二．甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢，如需使用自費藥品及材料需提前告知患者或其家屬，并簽訂告知書。

　　三．乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其，住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

　　四．甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的.醫(yī)藥費用，

　　五．由收費處負責審核醫(yī)保卡是否足額繳費，是否符合“先診療，后付費”條件。自費外傷病人除外。

　　六．病人醫(yī)療費用未結清或惡意拖欠住院費用的，今后不再享受“先診療，后付費”相關政策，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權益。

　　七．本協(xié)議一式兩份，甲乙各持一份。自簽訂之日起生效。

　　甲方簽字（章或手�。篲_年__月__日

　　乙方代理人簽字（首診醫(yī)生）：__年__月__日

　　住院協(xié)議書 5

　　動物主人姓名：電話號碼：

　　地址：

　　動物種類：品種：

　　動物性別：年齡：

　　在我院的初診時間：年月日

　　身體狀況及住院原因：備注：（病危，傳染病動物需填寫告知書，如不填寫，此協(xié)議代表寵物主人已經(jīng)認可病危通知書和治療協(xié)議書）。協(xié)議條款

　　1·寵物離開主人不亂咬、不狂吠，性情溫順方可住院；

　　2·本院提供干凈、消毒過的籠舍、食盆、水盆；

　　3·住院寵物將由專業(yè)護理人員喂養(yǎng)、護理，定時散步、日曬；

　　4·主人可提供必要的食品、墊物或其它物品（如玩具等），但本院不承擔保存的'責任；

　　5·住院期間，主人可以電話咨詢寵物住院情況或探視寵物；

　　6·住院期間，寵物出現(xiàn)異常情況，護理人員將及時通知其主人；

　　7·住院期間，寵物若因突發(fā)性疾病引起死亡，本院不能承擔這種不可預測責任；

　　8·寵物住院期間的住院及相關費用由主人承擔；

　　9·寵物住院期間動物主人認可獸醫(yī)和其助手為動物進行的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給寵物必要和恰當?shù)乃幬�、X射線檢查、外科操作、護理，甚至緊急搶救；

　　10·住院期滿后，主人未領取寵物，護理人員將及時通知主人，若三日內(nèi)未領取，本院有權自行處置該動物，并保留追究主人未結費用的權利；

　　11·住院費用為大型犬每天人民幣，小型每天元，貓每天元人民幣；

　　12·寵物主人應該在寵物離院之前結清所有相關費用。

　　城陽區(qū)小叮當寵物診所

　　_年_月_日

　　住院協(xié)議書 6

　　甲方：醫(yī)院：

　　乙方(或患方直系親屬)：

　　患者基本情況：

　　姓名：性別：年齡：住址：住院號：

　　患者于年月日在甲方住院,診斷為：

　　住院天，后造成糾紛。

　　經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的.情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。

　　二、由甲方一次性補償乙方

　　1.醫(yī)療費：元

　　2.誤工費：元

　　3.護理費：元

　　4.營養(yǎng)費：元

　　5.住院伙食補助：元

　　6.精神損害撫慰金：元

　　共計人民幣：元。

　　三、補償款給付時間：

　　乙方或直系親屬憑身份證（復印件）、戶口本打領條領取補助款。

　　四、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報衛(wèi)生局備案一份。

　　甲方：乙方（或直系親屬）：

　　衛(wèi)生行政主管部門:

　　年月日

　　住院協(xié)議書 7

　　一、寵物領養(yǎng)協(xié)議書內(nèi)容：

　　1.雙方基本信息：甲方及乙方的名稱、住址等。

　　2.領養(yǎng)寵物的狀況：寵物的性別、年齡、健康狀況等。

　　3.領養(yǎng)寵物的權利義務：包括甲方的權利義務（如寵物的撫養(yǎng)、食物、住所、醫(yī)療、保險等）和乙方的權利義務（如寵物的管理和照料等）。

　　4.協(xié)議有效期：協(xié)議的生效時間、失效時間和終止條件。

　　5.違約責任：對雙方發(fā)生違約行為的責任和處罰。

　　6.爭議解決：雙方在協(xié)議履行中發(fā)生爭議時的解決辦法。

　　二、寵物領養(yǎng)協(xié)議書寫作要求：

　　1.語言清晰明確：語言應使用日常用語，避免使用模糊不清的措辭，將權利義務、違約責任等事項記錄清楚，減少誤解。

　　2.書面格式正式：協(xié)議書應正式按照要求書寫，文字應排列有序，加上蓋章，使之成為有效法律文書。

　　3.內(nèi)容完整：協(xié)議書應包含雙方基本信息、寵物信息、權利義務、協(xié)議有效期、違約責任和爭議解決等內(nèi)容，以便在發(fā)生糾紛時能夠有效解決。

　　住院協(xié)議書寵物醫(yī)院必要條款：

　　住院證明應包含以下內(nèi)容：

　　1.住院者的姓名、性別、號碼。

　　2.住院時間（入院時間和出院時間）。

　　3.住院原因、診斷、治療方法、病情變化等內(nèi)容。

　　4.入院前體格檢查記錄；

　　5.病歷，包括臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查等；

　　6.治療及出院說明；

　　7.醫(yī)院開具的其他相關證明。

　　住院協(xié)議書寵物醫(yī)院注意事項：

　　一、目的

　　本條款旨在規(guī)范醫(yī)院崗位輪轉，保障醫(yī)療服務質(zhì)量，加強醫(yī)護人員專業(yè)技能提升。

　　二、定義

　　1.崗位輪轉：指醫(yī)護人員在醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)過一定時間的.崗位調(diào)整，獲得專業(yè)技能提升，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

　　2.輪轉時間：指崗位輪轉的起始和終止時間，每次輪轉的最小時間為一個月，最長時間不超過三個月。

　　三、細則

　　1.輪轉時間及崗位的安排由醫(yī)院統(tǒng)一安排，醫(yī)護人員應當按照規(guī)定接受調(diào)整；

　　2.輪轉崗位應當調(diào)整至其他科室或者實習基地；

　　3.醫(yī)護人員參加輪轉的時候，應當接受組織專業(yè)技能培訓；

　　4.醫(yī)護人員參加輪轉后，應當按時提交輪轉總結報告，并經(jīng)本人簽字確認；

　　5.在輪轉期間，醫(yī)護人員應當遵守當?shù)胤煞ㄒ?guī)和職業(yè)道德，如存在違反行為，將受到相應處理。

　　四、其他

　　1.本條款自發(fā)布之日起生效；

　　2.本條款最終解釋權歸醫(yī)院所有。

　　甲方：______________

　　乙方：_______

　　地址：_________

　　住院協(xié)議書 8

　　甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）__衛(wèi)生院

　　甲方因__自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務：

　　1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；

　　2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務合同履行終止。

　　3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。

　　4、雙方約定緊急情況時的.指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

　　5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

　　6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應。

　　甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：__衛(wèi)生院

　　甲方指定聯(lián)系人簽名：

　　乙方醫(yī)生（或護士）簽名：

　　聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

　　時間：_年_月_日_時_分

　　住院協(xié)議書 9

　　患者姓名：科室：床號：住院號：

　　患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：

　　1、病情加重或出現(xiàn)嚴重甚至危及生命的情況。

　　2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增加。

　　3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。

　　4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。

　　5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預計的意外。

　　我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。患者已知道我院醫(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法的.原則，雙方達成以下協(xié)議：

　　1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。

　　2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。

　　3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務。

　　4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。

　　5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。

　　6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。

　　7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務和各自承擔應盡之法律責任。

　　患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）

　　患者簽名：時間：年月日時分

　　醫(yī)生簽名：

　　時間：年月日時分

　　患者返院時間：年月日時分

　　患者簽名：

　　注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。

　　住院協(xié)議書 10

　　甲方（患者）：__新農(nóng)合證號：__

　　身份證號碼：__

　　乙方：__醫(yī)院

　　為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾�。�50%（精神疾�。╊A交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)�；颊咝璋�30%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

　　二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

　　三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

　　四、甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的.所有費用），否則乙方有權暫時存留甲方或其家屬提供的相關證件以作抵押。

　　五、若甲方有支付能力而不按時結算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并向法院提起訴訟。

　　五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

　　甲方簽字（章）：__乙方蓋章：__醫(yī)院

　　__年__月__日

　　住院協(xié)議書 11

　　甲方：__ 乙方：

　　身份證號碼：

　　甲、乙雙方本著為了使患者能夠得到完整的醫(yī)療護理服務，確保醫(yī)療安全，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)自愿達成以下協(xié)議：

　　一、甲方的權利和義務

　　1、在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進行醫(yī)學診查，疾病調(diào)查、醫(yī)學處置，出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療護理方案。

　　2、在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯。

　　3、遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范及遵守職業(yè)道德，履行職責，盡職盡責為患者服務。

　　4、關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。

　　5、宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

　　二、乙方的權利和義務

　　1、有要求醫(yī)護人員對其隱私保密的權利。

　　2、有獲得有關本人疾病信息的權利。

　　3、有對本人進行治療時知情同意的權利。

　　4、有遵守院規(guī)，不得隨意外出，服從醫(yī)囑與醫(yī)務人員全面合作的義務。

　　5、有遵從醫(yī)囑及時出院，并保護自己，按時復診，減少復發(fā)的義務。

　　三、特別強調(diào)事項

　　1、綜上所述的'甲、乙雙方的權利和義務，雙方應共同遵守。

　　2、乙方住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出對本人健康甚至生命的危險，并明白外出的危險包括上述醫(yī)療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人免除所有醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任。

　　3、乙方已被告知，外出期間發(fā)生意外時，應立即與住院所在科室聯(lián)系，以便可以當即采取各項緊急措施。

　　4、住院病人的貴重物品應自行妥善保管，丟失自負。

　　5、住院病人需陪護一人，陪護離院時必須得到病人及院方同意。本協(xié)議雙方簽字后存入病歷中保存。

　　甲方（蓋章）：乙方或代理人（簽字）：年月日年月日

　　代理人與患者關系：聯(lián)系電話：

　　住院協(xié)議書 12

　　寵物名字：

　　品種：

　　性別：

　　年齡：

　　目前健康狀況：

　　是否免疫：

　　免疫時間和內(nèi)容：

　　是否絕育：

　　是否懷孕：

　　其他注意事項：

　　甲方乙方經(jīng)友好協(xié)商，就寵物寄養(yǎng)事宜達成以下協(xié)議：

　　一、甲方為乙方提供有償?shù)膶櫸锛酿B(yǎng)服務，乙方將寵物交有甲方寄養(yǎng)，開始寄養(yǎng)時間_____年_____月_____日暫定提取時間：年_____年_____月_____日

　　二、收費標準：元/天已付寄養(yǎng)費金額：_____（接取寵物時候多退少補）

　　三、甲乙雙方的時間和義務

　　1、要求來的寵物必須健康及有免疫證明，健康的寵物在寄養(yǎng)期間出現(xiàn)有甲方導致的生病、死亡問題（自身發(fā)病和導致死亡玩耍的時候摔傷\吃異物撞籠子受傷\把窗紗打開逃跑這幾種情況除外）甲方負責賠償責任，賠償?shù)?費用不超過這只寵物一個月的寄養(yǎng)費用。如果寄養(yǎng)期間遇到不可抗力（如地震等）雙方均無責任。很多傳染病目前沒有疫苗防范（如腹膜炎），如果集體傳染，雙方均無責任。如果乙方的寵物因為自身原因有可能成為一種傳染性疾病的病原體時或時已經(jīng)成為第一例病原體的情況下，甲方有權利終止合同讓主人把寵物接走并且不承擔任何責任。

　　2、乙方必須保證如實提供寵物真是的身體情況，如有隱瞞或提供不實情況，一切后果由乙方自行承擔，甲方不負有責任。

　　3、寄養(yǎng)費用先付回來多退少補，費用到期如果繼續(xù)寄養(yǎng)乙方要及時補交費用、寵物生病如果乙方委托甲方帶治療，需要先把治療費用付甲方

　　四、本協(xié)議之未盡事宜，有雙方自行約定。

　　五、本協(xié)議一式倆份，具有同等效力，分別有甲乙雙方保管。

　　甲方：______________

　　乙方：_______

　　___年_____月_____日

　　_____年_____月_____日

　　住院協(xié)議書 13

　　甲方：縣市區(qū)人民政府

　　乙方：中國人壽保險公司支公司

　　根據(jù)中共中央、國務院《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[__]13號）、《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》和《浙江省人民政府關于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見（試行）》的精神，切實做好縣市區(qū)農(nóng)村居民住院醫(yī)療保險工作，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就甲方委托乙方管理農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金事項達成如下協(xié)議：

　　一、甲方委托乙方管理農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金，乙方同意接受甲方委托。對甲方組織的參保率達到 %以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，乙方同意接受該鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道保障基金的管理，否則乙方可以不予受理。

　　二、乙方為農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金建立專門帳戶，專款專用，當年所收的保障基金扣除支付的保障補償金后，余額轉入下一年度。

　　三、甲方應在《農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金實施細則》確定的'保障基金收取入庫日前，將當期應收的保障基金全部劃入乙方保障基金專戶，以確保乙方對保障補償金的支付。

　　四、乙方按甲方制訂的《農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金實施細則》所規(guī)定的醫(yī)療服務范圍及補償標準對參保農(nóng)民的醫(yī)療費用進行支付管理，并建立系統(tǒng)的管理制度，控制不合理開支，確保醫(yī)療補償?shù)墓�、公正、合理、透明�?/p>

　　五、乙方應定期（）將保障基金的收支、補償情況向甲方匯報，對經(jīng)營中遇到的問題也應及時向甲方報告，以便甲方及時處理。如果出現(xiàn)保障基金的支付超過已劃入乙方保障基金專戶總額的 %時，為了保障參保農(nóng)民的利益，乙方應及時向甲方通報，以便甲方籌集資金或采取其他措施。如當年度發(fā)生虧損的，先由乙方墊付虧損額，如第二年度有結余的，先從結余中扣回墊付款，如連續(xù)二年發(fā)生虧損，則必須先由甲方在第三年度的第一個月彌補前二年的虧損額，否則乙方有權要求終止本協(xié)議，并要求賠償損失。

　　六、為方便參保農(nóng)民住院后及時補償結報和規(guī)范管理，乙方負責在甲方指定的醫(yī)療服務機構各設一個服務點，配備一名或一名以上的醫(yī)保專管員，并配備電腦網(wǎng)絡等辦公設施，確保對參保農(nóng)民支付、宣傳及有關咨詢服務工作的順利開展。

　　七、為了保證日常工作的開展，甲方按實收保障基金的 %向乙方支付管理運作費用，用于醫(yī)保專管員的薪金、業(yè)務單證、電腦網(wǎng)絡使用與維護、業(yè)務宣傳及其他相關辦公費用開支。甲方應在簽訂本協(xié)議日內(nèi)付清全部管理運行費用，劃入乙方費用支出專戶，管理運行費用總額由乙方包干使用。以后的管理費用應在新年度的第一個月內(nèi)支付。

　　八、乙方應加強財務管理，從嚴控制費用開支。雙方可根據(jù)以往年度的費用支出情況，對第二年及以后各年的費用提取標準加以調(diào)整。

　　九、甲、乙雙方應認真履行本協(xié)議條款，如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權提出終止協(xié)議，并要求對方賠償損失。

　　十、本協(xié)議未盡事宜，雙方另行協(xié)商、簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具同等效力。

　　十一、本協(xié)議履行中如發(fā)生爭議，雙方應本著實事求是的原則友好協(xié)商，協(xié)商不成，通過訴訟途徑解決。

　　十二、本協(xié)議有效期為年，從至止。

　　十三、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份，每份協(xié)議具有同等法律效力。

　　甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

　　年月日年月日

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