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惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
導(dǎo)語(yǔ)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。下面是小編收集的惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，歡迎閱讀。
第一條為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(惠府令第43號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下稱“居民醫(yī)療保險(xiǎn)”)參保人是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下稱“職工醫(yī)療保險(xiǎn)”)制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民。包括征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民;未滿18周歲的城鎮(zhèn)居民和18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生;18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等。
第三條居民醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為參保單位。凡申請(qǐng)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員，必須全員參保。
第四條 市、縣(區(qū))財(cái)政部門應(yīng)將本級(jí)財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。市、縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，應(yīng)在每年的7月30日前，由市、縣(區(qū))財(cái)政部門按上一社保年度的參保人員總數(shù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一撥入市、縣(區(qū))居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由市、縣(區(qū))財(cái)政部門及時(shí)撥入同級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
城鎮(zhèn)“低保對(duì)象”由其戶籍所在地財(cái)政部門按照同級(jí)民政部門提供的低保對(duì)象和社保部門提供的低保對(duì)象參保人員花名冊(cè)，在每年的7月30日前將上一社保年度的個(gè)人繳費(fèi)部分直接劃入同級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)時(shí)，市、縣(區(qū))財(cái)政應(yīng)向居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專戶預(yù)先劃入周轉(zhuǎn)資金，確保居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付。
第五條社保部門應(yīng)在參保人辦理參保手續(xù)后的當(dāng)日將應(yīng)征收臺(tái)帳傳遞給市地稅部門。
第六條市、縣(區(qū))地稅部門應(yīng)根據(jù)社保部門提供的應(yīng)收臺(tái)帳信息，按時(shí)征收居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將實(shí)際征收的基金在每月的26日劃入同級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，同時(shí)編制居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證，報(bào)送同級(jí)財(cái)政和社保部門。
第七條 參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，不能同時(shí)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參保人中途轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的，享受轉(zhuǎn)換后險(xiǎn)種的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其已繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
參保人停止參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)后，在3個(gè)月內(nèi)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間計(jì)算為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
第八條 居住在縣城的城鎮(zhèn)居民(含惠城區(qū)的橋西、橋東、江南、江北、龍豐和河南岸街道辦事處，惠陽(yáng)區(qū)的淡水街道辦事處，大亞灣區(qū)的澳頭街道辦事處)可到戶籍所在地社保部門辦理參保手續(xù)，其他鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(街道辦事處)的城鎮(zhèn)居民可到戶籍所在地勞動(dòng)和社會(huì)保障管理(事務(wù))所(以下稱“勞動(dòng)保障所”)或社保部門辦理參保手續(xù)。
第九條城鎮(zhèn)居民憑戶口簿和身份證(原件和復(fù)印件)到戶籍所在地社保部門或勞動(dòng)保障所辦理參保手續(xù)后，應(yīng)及時(shí)到地稅部門指定的征收機(jī)構(gòu)足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
城鎮(zhèn)“低保對(duì)象”人員名單由各縣(區(qū))民政部門在每年的6月30日前提供給同級(jí)社保部門，城鎮(zhèn)“低保對(duì)象”參保時(shí)須持民政部門發(fā)放的有效證件(原件和復(fù)印件)到戶籍所在地社保部門或勞動(dòng)保障所辦理手續(xù)。
勞動(dòng)保障所應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人資料的審核和管理，原始資料應(yīng)按要求歸檔，并于每年的7月30日前移交給所屬縣(區(qū))社保部門。
第十條 參保人資料發(fā)生變更時(shí)(包括入戶新生嬰兒、合法收養(yǎng)子女及戶口遷移人員、退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人、大中專學(xué)生畢業(yè)、出境、死亡等)，參保單位應(yīng)持相關(guān)資料到戶籍所在地社保部門或勞動(dòng)保障所及時(shí)辦理變更手續(xù)。
年滿18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀的參保人，應(yīng)在每年的6月20日前，憑所在學(xué)校開具的學(xué)籍證明，到參保地辦理續(xù)保手續(xù)。
參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后入伍的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)憑《入伍通知書》到戶籍所在地社保部門或勞動(dòng)保障所辦理停保手續(xù)。退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人新的續(xù)(參)保時(shí)間，從批準(zhǔn)退出現(xiàn)役的時(shí)間開始計(jì)算。退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人在批準(zhǔn)退出現(xiàn)役后3個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)(參)保繳費(fèi)手續(xù)的，其服現(xiàn)役時(shí)間視為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。超過(guò)3個(gè)月后再辦理續(xù)(參)保的，視為新參保，其服役時(shí)間不計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
第十一條參保人應(yīng)在每年的6月1日至30日到當(dāng)?shù)氐囟惒块T繳納下一社保年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人年滿18周歲(6月30日24時(shí)前)，未在全日制學(xué)校就讀或未按第十條規(guī)定辦理續(xù)保手續(xù)的，按每年120元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。新增參保人應(yīng)先一次性繳納本社保年度內(nèi)剩余月份的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再繳納下一個(gè)社保年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因資料變更(不超過(guò)3個(gè)月)的可以辦理補(bǔ)繳手續(xù)。
社保年度和待遇計(jì)算的起止時(shí)間：當(dāng)年7月1日至次年的6月30日止;新增參保人從繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)不計(jì)滯納金。
第十二條參保人每次住院需自付起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)一致，具體為：市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)350元，二級(jí)醫(yī)院550元，三級(jí)醫(yī)院750元;本市行政區(qū)域外一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)600元，二級(jí)醫(yī)院1200元，三級(jí)醫(yī)院1600元。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整。
第十三條在本市行政區(qū)域外全日制學(xué)校就讀的參保人，因病住院的，必須到就讀地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診治，并于入院后7個(gè)工作日內(nèi)，通知其參保地社保部門登記備案，醫(yī)療費(fèi)用暫由個(gè)人墊付，出院后60日內(nèi)憑就讀學(xué)校證明及疾病診斷證明書、出院小結(jié)原件、原始有效醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行帳號(hào)和本人身份證復(fù)印件等資料到社保部門辦理報(bào)銷手續(xù)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例與市內(nèi)同等級(jí)醫(yī)院相同。
其他參保人在本市行政區(qū)域外住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)與本市行政區(qū)域外醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)一致，基金支付比例降低10%。
第十四條符合計(jì)劃生育規(guī)定的參保人因生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其家屬應(yīng)攜帶產(chǎn)婦《身份證》、《結(jié)婚證》、《計(jì)劃生育服務(wù)證》、戶籍所在地鎮(zhèn)以上計(jì)劃生育部門開具的計(jì)生證明(原件和復(fù)印件)以及主診醫(yī)生簽署的《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育待遇申報(bào)表》到參保地社保部門申報(bào)，醫(yī)院憑當(dāng)?shù)厣绫２块T確認(rèn)的《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育待遇申報(bào)表》，按居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
第十五條參保人因病在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)主動(dòng)出示本人身份證或戶口薄，經(jīng)核實(shí)身份無(wú)誤后，辦理入院登記手續(xù)。出院時(shí)，憑本人身份證或戶口薄進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，其中個(gè)人支付部分由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，基金支付部分由社保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第十六條參保人需要轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須在市內(nèi)指定醫(yī)院由主診醫(yī)生填寫《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》一式三份，經(jīng)科主任簽署意見，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批蓋章后，可直接轉(zhuǎn)往社保部門在本市行政區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其費(fèi)用先由參保人自行墊付。
參保人員在臨時(shí)外出或異地居住期間因急診住院的，應(yīng)在住院后7個(gè)工作日內(nèi)通知所屬社保部門，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。
第十七條 異地居住(連續(xù)一年以上)的參保人員應(yīng)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。參保人到所屬社保部門領(lǐng)取《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住就醫(yī)登記表》一式兩份，并選擇2至3家居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(當(dāng)?shù)匚磳?shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，需選擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))，經(jīng)所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章(需注明所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí))確認(rèn)后，交所屬社保部門備案。參保人應(yīng)到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，否則發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十八條參保人在市內(nèi)未實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和本市行政區(qū)域外住院的，應(yīng)在出院后60日內(nèi)，持疾病診斷證明書、出院小結(jié)原件、原始有效醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、銀行帳號(hào)和本人身份證復(fù)印件(轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院的還需憑轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表)等資料到所在地社保部門辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。
如參保人提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單中，具體項(xiàng)目缺少單價(jià)或不能提供項(xiàng)目明細(xì)的，其相關(guān)費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。
第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)或特殊診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須征得本人或家屬同意并簽字(急救除外)。否則，社保部門和參保人可拒付相關(guān)費(fèi)用。
第二十條 參保人必須自覺(jué)遵守居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，不得冒名就醫(yī)，不得偽造、涂改疾病診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單以及收費(fèi)單據(jù)等資料。參保人利用上述手段套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，經(jīng)查實(shí)，追回所涉及的金額。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。
第二十一條 參保人對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付有異議的，可向市、縣(區(qū))社保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映;對(duì)違反居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的單位和個(gè)人，可向市、縣(區(qū))勞動(dòng)保障行政部門和有關(guān)監(jiān)督部門舉報(bào)、投訴。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，遵守診療常規(guī)等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格掌握入、出院及轉(zhuǎn)院指征。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定的，參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第二十三條惠城區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收臺(tái)帳由惠城區(qū)社保分局負(fù)責(zé)編制，地稅部門負(fù)責(zé)征收并將實(shí)際征集的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入市級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，同時(shí)編制居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證報(bào)送市財(cái)政和社保部門;市社保部門負(fù)責(zé)惠城區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的核發(fā)工作，并進(jìn)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算。
第二十四條 本細(xì)則由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十五條 本細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施。
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