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科室醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容
醫(yī)療質(zhì)量自查報告范文【1】
根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進(jìn)行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報如下：
一、存在問題：
(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不到位
個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實。
(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
(三)住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。
醫(yī)療質(zhì)量自查報告4篇醫(yī)療質(zhì)量自查報告4篇
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項目未簽知情同意書。
二、整改措施：
(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不流于形式。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實抗菌藥物分級管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
綜合醫(yī)院評審細(xì)則對應(yīng)的檢查項目【2】
第一節(jié) 基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量(公共部分)
一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進(jìn)，院、科對檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，
手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量，有記錄。(組織體系中需注明醫(yī)療小組責(zé)任)
------------4.1.1.3
2、有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作
等)、重點部門(急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新
生兒病房等)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施--------4.2.1.2
3、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度-------13項目核心制度(其中疑難病例討論體現(xiàn)多學(xué)科綜合診
療)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時更新記錄。----4.2.2.3
5、醫(yī)療風(fēng)險管理(目的是防范不良事件發(fā)生)---------預(yù)案、培訓(xùn)、八大防范措施，不良事
件報告、處理;(加分項)-------4.2.4.3(針對科室)
6、患者安全目標(biāo)：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理(未
完成者建議綁定職能部門和當(dāng)事科室進(jìn)行處理)------3.6.1;3.9.3.1
二、住院質(zhì)量管理
1、入院評估、住院期間評估、出院評估-------4.5.1.1
2、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理-------4.5.2.2
3、科室醫(yī)療小組負(fù)責(zé)本組診療計劃的實施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)，診療方案由醫(yī)療組
長審核--------4.5.3.2,4.5.3.1
4、隨訪制度落實情況。--------4.5.6.1;4.5.6.2
5、統(tǒng)計、分析平均住院日的影響因素及改進(jìn)措施---4.5.7.4
6、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進(jìn)。查看《住院時間超過30天的
患者管理登記表》--------4.5.7.5
三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理
1、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、執(zhí)行情況------4.6.1.1
2、術(shù)前病情評估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計劃。----4.6.2
3、術(shù)前知情同意-----4.6.3
4、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程(及時、安全)------4.6.4
5、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時、完整----4.6.6.1
6、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.2
7、合理術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、病情評估-------4.6.7.1
8、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位-----4.6.7.2
9、將“非計劃再次手術(shù)”列為重點監(jiān)測指標(biāo)，建立監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體
系。-----------4.6.8.3
第二節(jié) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控指標(biāo)
一、院、科質(zhì)控數(shù)據(jù)庫能提取與以下內(nèi)容相關(guān)的數(shù)據(jù)
圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、
醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛(不良事件?)等--------4.2.7.1
二、臨床路徑監(jiān)測指標(biāo)
平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥-------4.4.4.1
三、醫(yī)院對全部科室的質(zhì)控指標(biāo)：------------4.5.7.2 (具體計算方法見第七章)
A:住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等;
B:患者安全類指標(biāo)(HQMS需細(xì)化到科室);
C:單病種質(zhì)量監(jiān)測定期分析持續(xù)改進(jìn)。-------------- -檢查方法4.4.6.1，第38頁，+第七章;
D:合理用藥監(jiān)測指標(biāo)(HQMS需細(xì)化到科室);
E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)(HQMS需細(xì)化到科室)
四、手術(shù)科室質(zhì)控指標(biāo)：----4.6.8.2(具體計算方法見第七章)
(1)住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù);
(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù);
(3)手術(shù)后感染例數(shù);(第七章院感：術(shù)后感染率?院感提供，我科督促整改)
(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用(手術(shù)預(yù)防用抗菌藥?藥劑科提供，我科督促整改)。
(5)單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。
五、三甲評審中監(jiān)測指標(biāo)：(除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計分析)(全院總指標(biāo))
(一)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)
1、住院重點疾病：
總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。
2、住院重點手術(shù)：
總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。
3、麻醉
4、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)
(二)單病種質(zhì)控指標(biāo)()
(三)ICU監(jiān)測指標(biāo)
六、其他專科性指標(biāo)：
1、急診科-------4.8.6.2
2、精神科---------4.14.6.2
3、血液凈化(腎內(nèi))--------4.22.7.2
4、介入(DSA室相關(guān)科室皆查)-----------4.21.6.2
5、中醫(yī)科---------4.11.4.1
第三節(jié) 質(zhì)控相關(guān)專項檢查與他科協(xié)作
一、醫(yī)療技術(shù)管理-----------準(zhǔn)入審核、年度單項檢查。------------4.3
主要針對第一類、二、三類醫(yī)療技術(shù)，高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)開展是否完成倫理審核、開展情況，
人員資質(zhì)，參照《臨床新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度》進(jìn)行質(zhì)量管理
二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質(zhì)控。
第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門
(醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控處)資料(公共部分)
主要任務(wù)為“督導(dǎo)臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項指標(biāo)的考核，督促持續(xù)改進(jìn)，有檢查記錄、分析、反饋、指導(dǎo)、再檢查、改進(jìn)記錄”。
所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，遵循PDCA流程管理”。
故對臨床的檢查指標(biāo)的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其余還需做好以下工作。
一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1、醫(yī)院質(zhì)控體系：履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，持續(xù)改進(jìn)，有記錄。------------4.1.1;
4.1.2
2、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施--------4.2.1.1
3、制定全面醫(yī)療制度，對核心制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)4.2.2.
4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。
5、患者安全管理中，督促相關(guān)部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理(建議綁定職能部門和當(dāng)事科室責(zé)任)------3.6.1;4.2.4.2
6、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)--------4.2.6.1
7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫------4.2.7.1
二、醫(yī)療技術(shù)管理
1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求------4.3.1.1
2、醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作------4.3.1.2(新技術(shù)倫理審核沒做?)
3、醫(yī)療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”中6條內(nèi)容P24---4.3.2.1
4、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄--------4.3.2.1
5、二、三類技術(shù)審批文件------------4.3.2.1
6、醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料完整：
A、各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔------4321
B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)、臨床科研項目、新技術(shù)、新項目的全程監(jiān)管資料---------4.3.2.1
7、提交的器官移植、二三類技術(shù)臨床應(yīng)用年度情況報告------4.3.2.1
8、廢止的醫(yī)療技術(shù)目錄---------4.3.2.1
9、醫(yī)療技術(shù)的追蹤管理，尤其是高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)---------------即檢查方法中的6條內(nèi)容4.3.2.1
10、對新技術(shù)、新項目、臨床科研項目的追蹤管理
11、新技術(shù)醫(yī)療風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案4.3.3.1
12、對新技術(shù)的分級、準(zhǔn)入、授權(quán)、中止進(jìn)行動態(tài)管理4.3.2.1
13、有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件(如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施)變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。4.3.3.1
14、有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序4.3.3.2
15、申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案4.3.3.2
16、對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價4.3.3.2
17、主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料4.3.3.2
18、根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4.3.3.2
19、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序4.3.5.1
20、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄
21、有相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理4.3.5.2
三、臨床路徑與單病種管理
1、臨床路徑管理委員會和指導(dǎo)評價小組(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué))4.4.1.1
2、臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄4.4.2.1
3、對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意4.4.2.1
4、有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺4.4.3.1
5、對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測4.4.3.1
6、臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，
7、通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施
8、每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施4.4.4.1
9、對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.5.1
10、監(jiān)督上報單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2
四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)
1、有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)4.5.1.1
2、對抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營養(yǎng)的監(jiān)管。4.5.2.3
五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)
1、有手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)目錄4.6.1.1
2、有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料4.6.1.2
3、重大手術(shù)報告審批制度，有明確需要報告審批的手術(shù)目錄，有急診手術(shù)管理措施，對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)4.6.6
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