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病案復印存在問題及對策
病案復印存在問題及對策
【摘 要】目的：以人為本，做好病案對外復印，健全病案管理制度，營造和諧醫(yī)患關系。方法：收集2012年至2013年在本院病案室病案資料復印統(tǒng)計分析。結果體現(xiàn)病案資料價值。
【關鍵詞】病案;復印;問題;對策
病案檔案記載著病人就診、住院期間病情的變化，包括病史、實驗室檢查結果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉歸等就醫(yī)過程，是醫(yī)護人員診療過程中所形成的全部醫(yī)療原始記錄。
隨著國家法制的逐步完善，病案資料具有法律效力。病案資料又是每個患者的隱私，維護患者的隱私權是建立醫(yī)患互相信任的關鍵。病案已逐步成為處理醫(yī)療糾紛、評定傷殘、保險賠償?shù)鹊囊罁?jù)。
近年來病案復印人數(shù)不斷增加，產(chǎn)生的矛盾隨之增多，因此，確保病案資料真實、完整和準確性，提高病案質量，做好病案的保密與隱私是建立良好醫(yī)患關系基礎。
1、資料與方法
方法：收集2012年至2013年在本院病案室對外復印病案資料進行統(tǒng)計分析。
2、結果與分析
病案資料對外復印人次不斷增加。2013年復印人次與2012年對比增加了12.10%，見表1。說明患者自我保健、保護意識增強和對醫(yī)療生活質量要求的不斷提高，也反映了全民參保意識強，這得益于醫(yī)療體制改革制度的不斷健全，使病者再就診時有病史及檢查結果，診斷結果，從而不再重復檢查。減輕看病難、看病貴，減輕人民經(jīng)濟負擔，讓群眾受益。
從表2資料分析，2013年復印類型中用于醫(yī)療報銷、家庭檔案、計生部門、出國證明等分別增加18.92%、6.96%、17.77%。有個別患者質疑醫(yī)療技術質量而提交司法機關要求復印病案的。
復印病案最主要原因是用于醫(yī)療報銷，其次是為復診、轉診、建立個人健康檔案和小孩入戶等，復印內(nèi)容以檢查報告為多其次是出院小結、住院病歷、手術記錄等等。
2.1根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷復印管理規(guī)定》、要求患者或相關單位按相關規(guī)定程序提交身份證或有關文件，并按規(guī)定復印客觀內(nèi)容。但有些患者不清楚相關流程，未能及時提供有效身份證明或相關法定證明材料。在未能滿足患者需求時負面情緒就會引起醫(yī)患糾紛。
2.2患者入院時由于未能清晰填寫基本信息：(包括病人姓名、年齡、出生日期、身份證號碼、地址)。填寫不正確出現(xiàn)同音不同字、同名不同姓、同姓不同名等，或未如實填報自己真實性名取用隱瞞或虛報，地址與醫(yī)保地址不同等，造成調閱病案資料信息內(nèi)容與本人身份證明信息不一致，基本信息與實際不符，導致復印困難，病人又鬧矛盾。
2.3患者不了解相關科室職能，申請程序不清楚，造成患者往返次數(shù)增多，出現(xiàn)抱怨，又對醫(yī)院不滿。
2.4按規(guī)定，病歷復印不包括病案主觀內(nèi)容，而患者認為在病案中所有信息資料皆可以復印和查閱，導致患者不理解，質疑醫(yī)療過程中有誤診在治療過程中耽誤了治療。有的為再次就診或轉診時有詳細資料。在未能滿足患者要求情況下，認為醫(yī)院有意隱瞞病情存在失誤進而產(chǎn)生一些過激行為。
2.5出院時多數(shù)患者不能同時復印病案把資料一起帶走，主要是由于醫(yī)護人員未能及時完成所有資料整理。有的未按時上交，個別病案不在病案室，有的借出之后未能及時歸還，讓患者及家屬產(chǎn)生不滿。
2.6按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》醫(yī)療機構復印或者復制病案資料時，可以按照規(guī)定收取工本費。個別患者拒交復印費，認為在醫(yī)院已繳交了相應醫(yī)療費用，，醫(yī)院應無條件提拱復印相關資料。對醫(yī)院不理解，產(chǎn)生矛盾。
3、管理與對策
3.1提高病案管理質量。病歷書寫要客觀真實、準確、及時、完整、措詞清晰嚴謹，各項內(nèi)容要齊全，入院記錄及時書寫，病情記錄及時反映病情變化、分析判斷、處理措施及時并履行告知義務和解答患者疑問。
在保護醫(yī)護工作者的同時要滿足患者知情權和隱私權。做好各種知情同意書讓患者清晰了解并雙方簽名，各種記錄、檢查報告單要完整填寫，粘貼正確，姓名、年齡、地址要核對無誤。
3.2建立嚴格獎懲制度。制定病案質量評價標準，目前醫(yī)患矛盾的升溫，醫(yī)療糾紛不斷，每一個醫(yī)護工作者都有被投訴的風險，因此在保護好自己的前提下和保障患者合法權益下要不斷提高管理水平，提高病案書寫質量。
建議每月定期不定期抽查相關科室病案、檢查病案書寫質量，對書寫質量好的給予表揚，質量差的作批評并指出存在問題及時改進。
3.3健全入、出院病人登記制度�；颊咴谵k理入院時要填寫一份入院登記表，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、出生日期、地址、身份證號、新生兒科加腳印和父(母)指紋。減少信息不完整、不清晰避免醫(yī)患糾紛。
患者在出院時附加一張溫馨提示內(nèi)容單張，告知患者如需復印病案資料時須攜帶有效身份證明到相關部門申請復印。對于要更改姓名的患者要求補充相關證明文件并附于病案資料中。
3.4病案復印制度公開上墻。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(1)明確病歷復印申請人或者機構的種類。(2)明確病歷復印必須出具的證明文件或法律手續(xù)。(3)明確患者復印的范圍。(4)制定病案復印流程圖，減少醫(yī)患矛盾。
總的來說，把好醫(yī)療質量關，提高病案管理制度，發(fā)揮病案的積極作用，樹立醫(yī)院形象，營造一個和諧的醫(yī)療環(huán)境，把醫(yī)患糾紛降到最低。
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