關(guān)于仲裁申請(qǐng)書(shū)范文集合七篇

　　隨著社會(huì)在進(jìn)步，很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書(shū)，正確運(yùn)用申請(qǐng)書(shū)可以達(dá)到事半功倍的效果。相信許多人會(huì)覺(jué)得申請(qǐng)書(shū)很難寫(xiě)吧，下面是小編精心整理的仲裁申請(qǐng)書(shū)7篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　事實(shí)和理由：（寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù) 情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的.仲裁協(xié)議）

　　申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

　　被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的）

　　事實(shí)和理由：（寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）

　　此致

　　XXXX仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）

　　XXXX年XX月XX日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》

　　第二十八條 申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)提交書(shū)面仲裁申請(qǐng)，并按照被申請(qǐng)人人數(shù)提交副本。

　　仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

　�。ㄒ唬﹦趧�(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；

　　（二）仲裁請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由；

　�。ㄈ�）證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所。

　　書(shū)寫(xiě)仲裁申請(qǐng)有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)記入筆錄，并告知對(duì)方當(dāng)事人。

　　《勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁辦案規(guī)則》

　　第二十九條 申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)提交書(shū)面仲裁申請(qǐng)，并按照被申請(qǐng)人人數(shù)提交副本。

　　仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

　�。ㄒ唬﹦趧�(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的名稱(chēng)、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；

　�。ǘ�）仲裁請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由；

　　（三）證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住所。

　　書(shū)寫(xiě)仲裁申請(qǐng)確有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由仲裁委員會(huì)記入筆錄，經(jīng)申請(qǐng)人簽名或者蓋章確認(rèn)。

　　申請(qǐng)人的書(shū)面仲裁申請(qǐng)材料齊備的，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)出具收件回執(zhí)。

　　對(duì)于仲裁申請(qǐng)書(shū)不規(guī)范或者材料不齊備的，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在五日料的，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)出具收件回執(zhí)。

　　第三十五條被申請(qǐng)人可以在答辯期間提出反申請(qǐng)，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到被申請(qǐng)人反申請(qǐng)之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請(qǐng)人。

　　決定受理的，仲裁委員會(huì)可以將反申請(qǐng)和申請(qǐng)合并處理。

　　該反申請(qǐng)如果是應(yīng)當(dāng)另行申請(qǐng)仲裁的爭(zhēng)議，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)。書(shū)面告知被申請(qǐng)人另行申請(qǐng)仲裁；該反申請(qǐng)如果是不屬于本規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)受理的爭(zhēng)議，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)向被申請(qǐng)人出具不予受理通知書(shū)。

　　被申請(qǐng)人在答辯期滿后對(duì)申請(qǐng)人提出反申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)另行提出，另案處理。

　　二、仲裁申請(qǐng)書(shū)使用范圍及解決的問(wèn)題

　　《仲裁申請(qǐng)書(shū)》為勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的書(shū)面材料之一，用于明確申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，闡述事實(shí)和理由等。被申請(qǐng)人在答辯期間提出反申請(qǐng)的，也應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《仲裁申請(qǐng)書(shū)》。

　　三、仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)

　�。ㄒ唬┊�(dāng)事人基本情況

　　1、申請(qǐng)人的基本情況填寫(xiě)清楚。申請(qǐng)人是自然人的，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通訊方式；聯(lián)系電話應(yīng)當(dāng)清楚。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)是直接關(guān)系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，勞動(dòng)者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當(dāng)通知其他共同申請(qǐng)人參加仲裁。必要時(shí)需經(jīng)過(guò)公證的親屬關(guān)系證明。申請(qǐng)人是用人單位的，應(yīng)參照樣本中被申請(qǐng)人的'格式填寫(xiě)基本情況。

　　2、被申請(qǐng)人的基本情況。被申請(qǐng)人是用人單位的，名稱(chēng)應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當(dāng)清楚無(wú)誤。被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)是具備《勞動(dòng)合同法》《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請(qǐng)人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請(qǐng)人的格式填寫(xiě)基本情況。

　　3、如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。

　　（二）仲裁請(qǐng)求應(yīng)當(dāng)明確

　　可以計(jì)算金額的應(yīng)當(dāng)注明仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)及金額。涉及《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》實(shí)施后的爭(zhēng)議事項(xiàng)及金額可分開(kāi)列明。對(duì)涉及《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十七條規(guī)定的終局裁決事項(xiàng)的應(yīng)特別注明。

　�。ㄈ�）事實(shí)和理由應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要

　　可以指導(dǎo)申請(qǐng)人區(qū)分不同案件類(lèi)型填寫(xiě)幾大必備要素：如解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議填寫(xiě)入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等；工傷待遇爭(zhēng)議填寫(xiě)工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、社會(huì)工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h填寫(xiě)工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。內(nèi)容較多時(shí)，可續(xù)加中頁(yè)。

　　（四）書(shū)寫(xiě)要求

　　申請(qǐng)人在書(shū)寫(xiě)《仲裁申請(qǐng)書(shū)》時(shí)，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)或打印。申請(qǐng)人簽名或蓋章一欄應(yīng)由申請(qǐng)人本人、法定代理人簽名，申請(qǐng)人為用人單位韻應(yīng)加蓋單位公章。復(fù)印件及打印件均應(yīng)用鋼筆簽名，修改處應(yīng)注明姓名及日期。

　�。ㄎ澹└郊�標(biāo)明副本數(shù)量

　　申請(qǐng)人應(yīng)按被訴人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所。

　　四、仲裁申請(qǐng)書(shū)范例參考

　　申請(qǐng)人：××，女，漢族，出生年月日，住址

　　被申請(qǐng)人：×××公司

　　地址：××

　　法定代表人：××，電話：×××

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

　　二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元

　　三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元（ 20xx年1月至今）

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作， 現(xiàn)擔(dān)任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

　　申請(qǐng)人認(rèn)為， 根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規(guī)定的保險(xiǎn)， 而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類(lèi)保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納， 致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金， 同時(shí)， 根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。 為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益， 現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　申請(qǐng)人：張XX，男，19XX年XX月XX日出生，住址：湖南省XX市XX號(hào)，身份證號(hào)碼：4305211978020xx。

　　代理人：姚XX 北京中銀（長(zhǎng)沙）律師事務(wù)所律師

　　被申請(qǐng)人：長(zhǎng)沙XX機(jī)械有限公司，住所地：長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)XX號(hào)，電話：0731-8408XXXX

　　聯(lián)系人：劉XX 聯(lián)系電話：1370731XXXX

　　法定代表人：羅XX 職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資 30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200 元。

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)9826元。

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20xx年9月至20xx年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年9月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書(shū)面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的.工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過(guò)法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，20xx年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。

　　綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持！

　　此致

　　長(zhǎng)沙縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：張XX

　　二0XX年三月十九日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　申請(qǐng)人：xxx。

　　一家XX國(guó)的公司（見(jiàn)附件第1至第2頁(yè)，在XXXXX注冊(cè)登記的官方文件）

　　住所（注冊(cè)登記地址）：

　　郵政編碼：電子信箱：

　　電話：傳真：

　　負(fù)責(zé)人：職務(wù)：

　�。ㄒ�(jiàn)附件第3至第5頁(yè)，公司授權(quán)及護(hù)照）

　　申請(qǐng)人代理律師：（見(jiàn)附件第6至8頁(yè)，授權(quán)委托書(shū)）

　　通訊地址：

　　郵政編碼：電子信箱：

　　電話：傳真：

　　被申請(qǐng)人：義烏市xx進(jìn)出口有限公司（見(jiàn)附件第9至10頁(yè)，工商登記基本信息）

　　住所：義烏市稠城街道興中小區(qū)xx幢x號(hào)xxx室

　　電話：傳真：

　　法定代表人：電話：

　　仲裁依據(jù)

　　申請(qǐng)人xxx。與被申請(qǐng)人義烏市xx進(jìn)出口有限公司于20xx年8月20日簽訂的0010-1786號(hào)貨物買(mǎi)賣(mài)合同（見(jiàn)附件第11頁(yè)，）中的仲裁條款--該合同第七條約定：“任何爭(zhēng)議或與本合同而產(chǎn)生的，均應(yīng)提交中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)仲裁……”

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付賠償金x，xxx，xxx美元；

　　2、裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人因本案仲裁而發(fā)生的`律師費(fèi)及申請(qǐng)為辦理本案支出的差旅費(fèi)；

　　3、裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年8月20日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了貨物買(mǎi)賣(mài)合同（見(jiàn)附件第11頁(yè)），約定由被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人出售漂白精和焦亞硫酸鈉，總價(jià)款為x，xxx，xxx美元，付款方式為T(mén)/T。

　　合同簽訂后，申請(qǐng)人按照合同約定的方式進(jìn)行了全額付款（見(jiàn)附件第12至16頁(yè)）。然而被申請(qǐng)人卻沒(méi)有在合同規(guī)定的裝運(yùn)期內(nèi)把貨物及時(shí)裝運(yùn)并發(fā)送給申請(qǐng)人，至今拖欠申請(qǐng)人xxx，xxx美元的貨物。

　　申請(qǐng)人多次催要合同項(xiàng)下的貨物。被申請(qǐng)人拒不履行合同規(guī)定的交貨義務(wù)，已經(jīng)構(gòu)成嚴(yán)重違約。在此期間，申請(qǐng)人曾多次通過(guò)中國(guó)的朋友打電話要求被申請(qǐng)人履行合同義務(wù)，同時(shí)以各種方式謀求問(wèn)題的解決，但均因被申請(qǐng)人沒(méi)有任何誠(chéng)意，一直未果。

　　綜上所述，鑒于被申請(qǐng)人的違約行為，申請(qǐng)人現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)仲裁法》，依據(jù)雙方之間的貨物買(mǎi)賣(mài)合同之仲裁條款，特向貴會(huì)提起仲裁，懇請(qǐng)貴會(huì)依法公正裁決，維護(hù)申請(qǐng)人的利益。

　　此致

　　中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)

　　法定代表人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5

　　申請(qǐng)人：_________，身份證號(hào)：__________，住住址：____________，通訊方式：____________，代理人：_________，電話：_____________。

　　被申請(qǐng)人：_______________有限公司

　　法定代表人：________，職務(wù)：________，住所地：____________，通訊方式：_________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)賠償金，合計(jì)人民幣元。

　　2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付因未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額合計(jì)人民幣元。

　　3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付X年X月X日至X年X月X日的加班費(fèi)合計(jì)人民幣元。

　　事實(shí)與理由：

　　X年X月X日申請(qǐng)人應(yīng)聘到________有限公司，職位為_(kāi)____，月基本工資為_(kāi)______元，入職后被申請(qǐng)人以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。X年X月X日被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人不能勝任工作崗位為由，在未經(jīng)培訓(xùn)也未經(jīng)調(diào)崗的情況下直接通知申請(qǐng)人被辭退了，并要求次日不用來(lái)上班了。

　　1、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的'工資，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的雙倍工資差額賠償。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定，被申請(qǐng)人違法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟(jì)賠償金________元。

　　3、自X年X月X日至X年X月X日，申請(qǐng)人一直每周工作6天，每天工作達(dá)10小時(shí)，被申請(qǐng)人均未支付加班費(fèi)，實(shí)際延長(zhǎng)加班時(shí)長(zhǎng)合計(jì)________小時(shí)，休息日加班合計(jì)________天，因此應(yīng)支付加班費(fèi)合計(jì)________元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申請(qǐng)人的主張。

　　此致

　　__________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_____________

　　_________年________月________日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6

　　申請(qǐng)人： ，男， 年 月 日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX

　　住址：

　　被申請(qǐng)人：廣州XXXXXX有限公司，

　　地址：XXXXXXXXXXXXXXXXX

　　法定代表人： 電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

　　4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

　　5、護(hù)理費(fèi)10000元；

　　6、住院伙食費(fèi)2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計(jì)人民幣1384000元。

　　事實(shí)和理由：

　　xx年xx月xx日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。xx年xx月xx日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵xx號(hào)貨車(chē)從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于xx年xx月xx日認(rèn)定為工傷，xx年xx月xx日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至xx年xx月xx日止，第二次醫(yī)療期從xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止，所有的'醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從xx年xx月直至現(xiàn)在xx年xx月xx日沒(méi)有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）；2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600元（2200元/月×8個(gè)月）；3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個(gè)月）；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月×10個(gè)月）；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天×30元/天），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元；合計(jì)人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。

　　此致

　　xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年 X月XX日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7

　　申請(qǐng)人：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯(lián)系電話：

　　公司負(fù)責(zé)人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務(wù)：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

　　2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

　　3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專(zhuān)人護(hù)理（共___天×____元）費(fèi)用____元。

　　4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。

　　申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。

　　____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請(qǐng)理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。

　　此致

　　______市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________

　　_____年___月___日

【仲裁申請(qǐng)書(shū)】相關(guān)文章：

仲裁申請(qǐng)書(shū)[精選]09-08

仲裁申請(qǐng)書(shū)(精選)07-22

仲裁申請(qǐng)書(shū)[經(jīng)典]07-29

（精選）仲裁申請(qǐng)書(shū)08-16

（經(jīng)典）仲裁申請(qǐng)書(shū)09-16

仲裁申請(qǐng)書(shū)（經(jīng)典）09-15

【經(jīng)典】仲裁申請(qǐng)書(shū)08-19

仲裁申請(qǐng)書(shū)06-24

仲裁申請(qǐng)書(shū)06-23

仲裁申請(qǐng)書(shū)04-19