勞動仲裁申請書

時間：2022-10-26 09:22:06 仲裁申請書我要投稿

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　　引導(dǎo)語：勞動糾紛一般的解決途徑有：協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等。在協(xié)商調(diào)解不成時，當(dāng)事人往往會提起勞動仲裁來維護(hù)自己的權(quán)益。今天小編就為大家整理了關(guān)于勞動仲裁申請書的推薦范文，給大家參考借鑒。

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　　勞動仲裁申請書

　　申請人：王xx，男，漢族，1980年2月24日出生，住...........。聯(lián)系電話.......。

　　被申請人：浙江有限公司，住所地溫嶺市xxxxxx。

　　法定代表人xxxx聯(lián)系電話xxxxxxx

　　申請事項

　　1、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系;

　　2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

　　(1)一次性傷殘補助金：1600元/月x10個月=16000元;

　　(2) 一次性工傷醫(yī)療補助金：1725.4元/月x7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

　　(3) 一次性傷殘就業(yè)補助金：1725.4元/月x7個月=12077.8元;

　　(4) 停工留薪期工資：(36天+105天)x53.3元/天=7515.3元;

　　(5) 住院護(hù)理費40元/天x36天=1440元;

　　(6) 營養(yǎng)費1000元.

　　以上各項共計50110.9元。

　　3、被申請人承擔(dān)本案仲裁費。

　　事實與理由

　　2006年10月28日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。2007年10月5日，申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔(dān)了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認(rèn)定為工傷。申請人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[2008]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月，現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請求。

　　此致

　　**勞動局勞動仲裁委

　　申請人：王xx

　　2008年4月21日

　　附：

　　證據(jù)及其來源

　　1、申請人身份證明;

　　2、被申請人工商登記材料;

　　3、申請人門診病歷、醫(yī)院休息證明;

　　4、住院病歷;

　　5、工傷認(rèn)定決定書;

　　6、勞動能力鑒定意見書;