工傷仲裁申請書范本

　　仲裁申請書應(yīng)要求通過仲裁達到的目的應(yīng)當(dāng)合理合法，合情合理，但是很多人不知道應(yīng)該怎么下手寫，下面小編就為大家推薦勞動爭議仲裁申請書格式!

　　工傷仲裁申請書范本一

　　申訴人:xx，男，漢族，19xx年x月x日出生，

　　身份證號:

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師

　　電話:

　　被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　電話:

　　申請事項:

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由:

　　20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。

　　20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字〔20xx〕2457號)評定為工傷傷殘9級。

　　20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

　　1、依據(jù)<工傷保險條例>第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關(guān)于貫徹<工傷保險條例>的實施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)<中華人民共和國勞動合同法>第八十二條的規(guī)定和<中華人民共和國勞動合同法實施條例>第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)<中華人民共和國勞動合同法>第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴(yán)，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人:

　　20xx年7月26日

　　附:1、<勞動爭議仲裁申請書>副本2份;

　　2、<證據(jù)清單>一份;

　　工傷仲裁申請書范本二

　　申請人xxx，男，xxx年xxx月xxx日出生，漢族，戶籍所在地：xxx。

　　被申請人xxx公司，住所: xxx村，聯(lián)系電話：xxx。

　　法定代表人：xxx，職務(wù)：經(jīng)理。

　　仲裁請求

　　一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關(guān)系。

　　二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項工傷待遇xxx元。

　　事實與理由

　　xxx年xxx月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經(jīng)貴委xxx號裁定書確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。xxx年xxx月xxx日xxx點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在xxx住院xxx天，花費醫(yī)療xxx元，全部由申請人自己支付，經(jīng)xxx號認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。xxx委員會xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請人勞動功能障礙程度為xxx級。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權(quán)益，維護法律的尊嚴(yán)。

　　此致

　　xxx仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　xxx年xxx月xxx日

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