仲裁申請書【集合】
隨著社會在進(jìn)步，我們都會用到申請書，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編收集整理的仲裁申請書，希望對大家有所幫助。
仲裁申請書1
申請人：xxx，男，漢族，
電話：xxxxxxxxxxx
住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
郵編：xxxxx
被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
郵編：xxxxxx
法定代表：xxxxxxx
職務(wù)，總經(jīng)理電話：xxxxxxx
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同xxx1年xx月xx日到xxx1年1x月x日雙倍工資計xxxx元;
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計446x元;
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人xxx1年x月和xxx3年1月至2月單位應(yīng)繳納社會勞動保險費165x元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人xxx1年x月至xxx3年3月加班工資256x.x4元(112小時×15.2x元/小時×1.5倍=256x.x4)
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人xxx2年12月1日至xxx3年3月5日工資xx61.11元六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人xxx3年1月至2月的住房公積金xxx元(每月1xx)
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人xxx3年年終獎2x5x元。合計金額：224xx.15元
事實與理由：
申請人于xxx1年xx月xx日起與被申請人建立勞動關(guān)系，當(dāng)時被申請人口訴試用期為一個月，工資為xxxx元;第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為25xx元。直至1x月x日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付xxx1-xx-xx日到xxx1-1x-xx日工資計xxxx元;
根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計446x元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應(yīng)繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的2x%共計165x元。被申請人未按時支付xxx2年12月1日至xxx3年3月5日工資xx61.11元和年終獎一個月工資2x5x元。
被申請人沒有為申請人繳納xxx3年1月至2月住房公積金xxx元。
根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：
(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標(biāo)準(zhǔn)的15x%支付勞動者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人xxx1年x月至xxx3年3月加班工資256x.x4元(112小時×15.2x元/小時×1.5倍=256x.x4)
此致xx縣勞動爭議促載委員會
申請人：
(簽名或簽章)
年月日
仲裁申請書2
申請人：______省_______國際貿(mào)易公司
地址：________省_______市___路___號
法定代表人：揚(yáng)______
職務(wù)：總經(jīng)理
被申請人：_______市______合成纖維廠
地址：___________市______路______號
法定代表人：劉__________
職務(wù)：廠長
請求事項：
請求凍結(jié)被申請人銀行存款______萬元人民幣，或查封、扣押被申請人相應(yīng)價值之財產(chǎn)。
事實和理由：
申請人與被申請人間因設(shè)備購銷合同發(fā)生糾紛，現(xiàn)已向你會提交仲裁申請書，申請你會仲裁裁決被申請人付清剩余貨款。本案已被受理。根據(jù)被申請人所在區(qū)工商，稅務(wù)管理部門的`有關(guān)信息，被申請人由于長期經(jīng)營不善，嚴(yán)重虧損，現(xiàn)正準(zhǔn)備與其他企業(yè)合并。為防止其借合并之機(jī)轉(zhuǎn)移資產(chǎn)。逃避債務(wù)，特向你會申請，對被申請人財產(chǎn)采取保全措施，以保證仲裁裁決得以順利執(zhí)行，實現(xiàn)申請人合法權(quán)益。
如因申請采取仲裁保全措施不當(dāng)，造成被申請人的經(jīng)濟(jì)損失，申請人愿意承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償因錯誤保全造成的損失，并承擔(dān)采取保全措施的費用。
此致
敬禮！
______市仲裁委員會
申請人______國際貿(mào)易公司
法定代表人：楊__________
______年______月______日
仲裁申請書3
申請人：xxx，男，xx年xx月xx日生，漢族。住址：xxx。
被申請人：廣州xx有限公司。地址：XX區(qū)xx。
法定代表人：xx。
電話：xxx。
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資xxx元；
2、一次性傷殘補(bǔ)助金xxx元；
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金xxx元；
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金xxx元
5、護(hù)理費xxx元；
6、住院伙食費xxx元；
7、返還押金xxx元
以上合計人民幣xxx元。
事實和理由：
20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的`工作，工資加提成約xxx元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a號貨車從廣州至高州路段經(jīng)XX市，往XX縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。XX市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資元（20xx年5月至20xx年5月30日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補(bǔ)助金元（xxx元/月×8個月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元（xxx元/月×8個月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金xxx元（xxx元/月×2個月）；
4、申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費元（xxx元/月×10個月）；
5、申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費xxx元（80天×30元/天），
6、被申請人還應(yīng)該返還押金xxx元；
合計人民幣xxx元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年x月xx日
仲裁申請書4
申請人：姓名，男，民族，出生xx年xx月xx日，住址：xx省xx市xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx號，身份證號碼：xx。
被申請人：xx有限公司，地址：深圳市xx區(qū)xx，法定代表人：xx，聯(lián)系電話：0755—xx。
申請事項：
1、責(zé)令被申請人支付申請人所拖欠的xx年xx月份工資xx元，逾期支付工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xx元，小計xx元；
2、責(zé)令被申請人支付申請人違法解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)賠償金xx元。
3、責(zé)令被申請人支付申請人所拖欠的xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的加班工資xx元，以及逾期支付加班工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xx元，小計xx元；
4、責(zé)令被申請人支付申請人應(yīng)由被申請人依法為申請人交納的社保費用xx元。
以上合計人民幣xx元。
事實與理由：
�。▽懨魇聦嵓爸鲝堃罁�(jù)等）
申請人認(rèn)為，被申請人無視申請人作為一個普通勞動者的'合法權(quán)益，嚴(yán)重違反《勞動法》、《勞動合同法》、《最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋（三）》等相關(guān)勞動法規(guī)，現(xiàn)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特提出上述申請事項，請求仲裁委支持申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請人：x
20xx年xx月xx日
仲裁申請書5
申請人：xx，男，漢族，xx年x月4日出生，住xx市xx區(qū)x路。
被申請人：陜西xx集團(tuán)有限公司
住所地：xx市含光路
法定代表人：xx
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;
2、請求裁決被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團(tuán)xx卡使用協(xié)議》。編號為x-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為x-FC0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應(yīng)繼續(xù)支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應(yīng)付款每日的`萬分之三計算違約金。
合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補(bǔ)充協(xié)議約定：截止08年1月2日被申請人應(yīng)付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從x年7月開始對xx7年到期的本金進(jìn)行償還。
截止xx8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現(xiàn)被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護(hù)合法權(quán)益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。
此致
申請人：xx
xx年xx月xx日
仲裁申請書6
xxx勞動監(jiān)察支隊：
我與 經(jīng)雙方協(xié)商調(diào)解， 公司已經(jīng)全額付清所拖欠的農(nóng)民工工資，雙方就勞動爭議已達(dá)成調(diào)解協(xié)議。現(xiàn)本人向貴支隊提出撤訴申請，請貴支隊依法予以準(zhǔn)許。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
仲裁申請書7
申請人：楊某，男，xx年xx月xx日生，漢族，住xxx。身份證號：xx。電話：xxx。
被申請人：xx公司，住所地：xx。
法定代表人：xx，系該公司總經(jīng)理。
仲裁請求：
1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動關(guān)系;
2、裁決被申請人給付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費等工傷保險待遇共計xx元;
3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動合同之日的生活費xx元;
4、裁決被申請人給付申請人未簽訂書面勞動合同期間(xx年xx月xx日至xx年xx月xx日)的.雙倍工資共計xx元;
5、裁決被申請人給付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xx元;
6、裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳各項社會保險(具體數(shù)額以社會保險征繳部門核定數(shù)額為準(zhǔn))。
事實和理由:xx年xx月xx日，申請人到被申請人公司上班，從事xx工作，月工資約xx元，被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，未為申請人繳納各項社會保險。xx年xx月xx日凌晨x點半左右，申請人在被申請人公司上班時發(fā)生工傷。
xx年xx月xx日，xx市人力資源和社會保障局作出x人社傷險認(rèn)決字(xx)xx號《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定申請人所受傷害屬于工傷。xx年xx月xx日，xx市勞動能力鑒定委員會作出xx勞鑒xx年xx號《初次鑒定結(jié)論書》，鑒定申請人受傷傷害構(gòu)成十級傷殘、停工留薪期x個月。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)規(guī)定，申請人發(fā)生工傷事故，被申請人應(yīng)當(dāng)給付申請人各項工傷保險待遇。
由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，也未為申請人繳納各項社會保險，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)支付申請人生活費、雙倍工資及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為申請人補(bǔ)繳各項社會保險。
為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特提起勞動仲裁，請求依法支持申請人的仲裁請求。
此致
xx縣勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
仲裁申請書8
申請人：北京________家具有限公司
地址：北京市__________縣______鄉(xiāng)
法定代表人：李______職務(wù)：董事長
委托代理人：劉__________________
_____律師事務(wù)所律師
被申請人：____國____家具銷售中心
地址：____市____區(qū)____路______號
法定代表人：鄭______職務(wù)：總經(jīng)理
案由：購銷合同糾紛。
仲裁請求：
1.被申請人返還申請人貨款______萬美元;
2.被申請人承擔(dān)仲裁全部費用。
事實和理由：
______年______月，申請人與被申請人訂立家具生產(chǎn)機(jī)械設(shè)備購銷合同，約定被申請人于______年______月______日前供給申請人該國產(chǎn)木制家具生產(chǎn)設(shè)備一套，申請人分別于同年______月______日之前和收到設(shè)備之日支付被申請人該套設(shè)備款的60%和40%，共計___萬美元。此后，雙方各自分別履行了上述約定。
______年______月，申請人在對上述設(shè)備安裝調(diào)試后得知，該套生產(chǎn)設(shè)備的國際公平市場價格只有___余萬美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于被申請人在訂立合同時的報價，遂委托北京迸出口商品檢驗局對該套生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行價值鑒定，鑒定結(jié)果表明，該套生產(chǎn)設(shè)備屬于全新狀態(tài)時的公平市場鑒定總金額為___萬美元。被申請人在為申請人購買這套生產(chǎn)設(shè)備時索取的貨款明顯高于其實際價值。
為公平解決這套設(shè)備的款額問題，減少申請人經(jīng)濟(jì)損失，申請人多次以友好的`態(tài)度與被申請人協(xié)商，希望在確保被申請人合法利潤的前提下由被申請人退回多付的部分貨款，但被申請人以“合同已經(jīng)履行完畢”、“設(shè)備價款系雙方約定的”為由予以拒絕。
為使申請人與被申請人之間的爭議得到公正的解決，確保申請人的合法利益，特依據(jù)申請人與被申請人之間訂立的仲裁協(xié)議向仲裁機(jī)構(gòu)提出仲裁申請，請依法仲裁。
證據(jù)和證據(jù)來源：
1.購銷合同書，由爭議雙方共同訂立：
2.生產(chǎn)設(shè)備明細(xì)表，被申請人提供，申請人核查簽收;
3.生產(chǎn)設(shè)備付款單據(jù)，被申請人給付;
4.鑒定證書，北京進(jìn)出口商品檢驗局提供。
此致
中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會
仲裁申請書9
申請人：xxxxx股份有限公司
法定代表人：李xx 職務(wù)：董事長
住所：上海浦東新區(qū)xx路xxx號，郵政編碼：20xxxx
委托代理人：上海市嘉華律師事務(wù)所李居鵬律師
聯(lián)系電話：021－22817315
被申請人：中國xx團(tuán)有限公司六盤水分公司
法定代表人：王xx
住所：貴州省六盤水市xx路x號，郵政編碼：553000
聯(lián)系電話：xxxxxx
仲裁請求：
1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。
2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。
3. 由被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人自20xx年開始20xx年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的.ADSL終端設(shè)備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應(yīng)按逾期付款金額的3%計算，共計5,308.8元，應(yīng)由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護(hù)申請人合法權(quán)益。
此致
上海仲裁委員會
法定代表人：xxx
___年___月_日
仲裁申請書10
一、什么是勞動仲裁申請書
勞動爭議一方或雙方當(dāng)事人向勞動仲裁機(jī)關(guān)，就勞動爭議事項提出仲裁請求的法律文書，也是勞動仲裁機(jī)關(guān)立案的依據(jù)和憑證。
勞動爭議當(dāng)事人認(rèn)為自己的權(quán)利受到侵害，需要向仲裁機(jī)關(guān)提出申訴，要求勞動仲裁機(jī)關(guān)予以維護(hù)時，就應(yīng)提供勞動仲裁申請書。
二、分類
1、表格式
2、文章式
三、格式
1、要寫明申請方、被申請方的基本情況，如：姓名(企業(yè)一方除寫企業(yè)名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。
3、寫明事實和理由，應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動爭議的`時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動爭議的關(guān)鍵性事實客觀地交代清楚。應(yīng)敘述的全面而又簡潔。
4、然后寫結(jié)束語和呈文對象�！疤叵蛸F委提出申請，請求依法裁決”、“至此xxx縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。
5、最后落款，即申請人姓名和日期。
四、注意事項
為防止遺漏應(yīng)主張的合法權(quán)益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業(yè)人士代筆。
仲裁申請書11
申請人：xx，女，漢族，19xx年xx月xx日生，住xx省xx
被申請人一：xx省xx公司住所地：xx省xx電話：xx—xx，xx
法定代表人：xx
被申請人二：xx有限公司住所地：xx市xx
法定代表人：xx
申請事項：
1、裁決二被申請人支付申請人20xx年xx月工資2500元。
2、裁決二被申請人支付20xx年xx月至xx月未足額發(fā)放的工資xx元。
3、裁決二被申請人支付20xx年xx月xx日至xx月xx日的雙倍工資9000元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。
5、裁決二被申請人補(bǔ)繳20xx年xx月至20xx年xx月的社會養(yǎng)老保險1350元及補(bǔ)繳20xx年xx月至20xx年xx月未足額繳納的`社會養(yǎng)老保險3760元。
6、裁決二被申請人支付加班費17400元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補(bǔ)償金4300元。
事實與理由：
20xx年xx月xx日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事xx工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請人才于20xx年xx月xx日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責(zé)，每天及時的完成工作任務(wù)。20xx年xx月xx日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清20xx年xx月份的工資，平時加班工資也未發(fā)放。
申請人認(rèn)為，二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益�，F(xiàn)提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。
此致
敬禮！
申請人：x
20xx年xx月xx日
仲裁申請書12
申請人： ，男、出生于：____年07月30日、
住址：
被申請人： 、男、出身于：____年08月08日
原起訴案由：父母遺留財產(chǎn)糾紛案
我于 年 月 日向貴院起訴張永利財產(chǎn)糾紛案
現(xiàn)因被申請人張永利經(jīng)法院查明，并無隱瞞財產(chǎn)行為，并達(dá)成財產(chǎn)分配協(xié)議，現(xiàn)決定撤回起訴，請貴院予以辦理為盼!
此致
沙灣縣人民法院
申請人：
日期
仲裁申請書13
申訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：
法定代表人： 職務(wù)：
被訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：
案由：（寫明爭議案件的性質(zhì)）
請求事項：（要求仲裁解決的`具體問題）
事實與理由：
1、當(dāng)事人之間爭議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過。
2、當(dāng)事人之間權(quán)益爭議的具體內(nèi)容和焦點
3、實事求是地說明被訴人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任
此致
仲裁委員會
附：1、證據(jù)
2、本申請書副本 份
申訴人：
年 月 日
仲裁申請書14
申請人：
法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：
委托代理人：
委托代理人：
申請人因1案，于 年 月 日向你院起訴，業(yè)經(jīng)你院立案受理�，F(xiàn)因特此申請撤回起訴，請予核準(zhǔn)。
原告在起訴時，附送證據(jù)材料(材料名稱)共 件，請予發(fā)還。
此致
_________人民法院
申請人：___________________________
法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：
委托代理人：
委托代理人：
年 月 日
注：
�、俦境吩V書法人或其他組織撤回起訴時使用，用鋼筆、毛筆書寫或印刷。
�、� “申請人”欄，應(yīng)寫明法人或其他組織的名稱、住所。
�、� “委托代理人”欄，應(yīng)寫明姓名、單位和職務(wù)。
�、� “申請人”署名欄，應(yīng)寫明全稱，由法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽章，加蓋單位公章。
仲裁申請書15
xxx仲裁委員會：
申請人與xxxx因xxxx經(jīng)濟(jì)合同糾紛一案，你會正在審理中。根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同仲裁條例》的規(guī)定，特請你會采取xxxxxxxx保全措施，如因采取保全措施造成財產(chǎn)損失，由申請人承擔(dān)責(zé)任。
申請人：（單位蓋章）
法定代表人：（簽章）
xx年xx月xx日
注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價款或責(zé)令被申請人提供擔(dān)�；蚍蓽�(zhǔn)許的其它方法。
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