【精選】工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書15篇
在人們?cè)絹?lái)越重視發(fā)展的今天，需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來(lái)越多，在寫作上，申請(qǐng)書也具有一定的格式。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎？下面是小編整理的工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書，歡迎大家分享。
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書1
常用申請(qǐng)書?時(shí)間：_________-03-27?我要投稿
._____?-?常用申請(qǐng)書
法定代表人:
第二被訴人:武漢XX公司
住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)
法定代表人:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療_____和生育_____;
6、_____費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
申訴人于_________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的.規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________年3月，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。
此致
武漢市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人:
_______年_______月_______日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：______________
工作單位：_________________
住址：_________________
電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
電話：_________________
業(yè)務(wù)人員：_________________
仲裁請(qǐng)求：_________________
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付___________元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)_______________元具體如下：_________________
此致
________________委員會(huì)
申訴人：_________________
_________年____月____日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：_______
被申請(qǐng)人：_______
法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：_______
_____請(qǐng)求：
一、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計(jì)_____元；
二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計(jì)_______元；
三、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)_____費(fèi)________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于______年_____月______日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口頭約定試用期為_(kāi)_____個(gè)月，工資為_(kāi)______元；第_______個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為_(kāi)_____元。直至_______年_____月_______日為止，被申請(qǐng)人都沒(méi)與申請(qǐng)人簽定書面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)_____�，F(xiàn)根據(jù)《_____》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的'，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計(jì)元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據(jù)《_____》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算；不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計(jì)元。被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)_____，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)_____費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計(jì)__________元
此致
____________勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)
申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）_________
________年_____月_____日
附件：申請(qǐng)書副本_____份，有關(guān)證據(jù)材料_____份。
注：
1、請(qǐng)針對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)填寫案件事實(shí)，與請(qǐng)求事項(xiàng)無(wú)關(guān)的案件事實(shí)不必填寫。
2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫明。
3、相關(guān)事實(shí)與法律理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小的紙續(xù)加中頁(yè)。
4、申請(qǐng)書副本份數(shù)應(yīng)按被申請(qǐng)人人數(shù)提交。
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：________，男，________年________月________日生，漢族。
工作單位：________________。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：________________________
被申請(qǐng)人：________________
地址：________________
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
__________年________月________日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的.正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________
時(shí)間：__________年________月________日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_______________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：_________________
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：銀某某，男，出生于1980年xx月xx日，住北京市xxxxx
被申請(qǐng)人：北京某某有限公司，住北京市朝陽(yáng)區(qū)
法定代表人：xx，性別：x職務(wù)：xx電話：xxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234.80元；
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058.70元；
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。
事實(shí)和理由：20xx年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資，在申請(qǐng)人的'強(qiáng)烈要求下，被申請(qǐng)人于20xx年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
20xx年月日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。基于以上事實(shí)，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出申訴，請(qǐng)依法裁決。
此致
敬禮！
北京市朝陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：x
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組20號(hào)。
被申請(qǐng)人：廣州XXX物流有限公司
住所地：廣州市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX房
法定代表人：XXX
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金XX250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的XX個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個(gè)月);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人XXX于20xx年8月入職被申請(qǐng)人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉XX在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。20xx年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的.事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
XX市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX
時(shí)間：20xx年X月X日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人：張xx，男，1xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號(hào)，身份證號(hào)碼：43x5211xxxx2xxx。
代理人：姚xx北京中銀(xx)律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：xxxx機(jī)械有限公司，住所地：xx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)xx號(hào)，電話：xx31-x4xxxxxx
聯(lián)系人：劉xx聯(lián)系電話：13xxx31xxxx
法定代表人：羅xx職務(wù)：總經(jīng)理
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3xxx元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)xx26元。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20xx年x月至20xx年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
2xxx年x月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為16xx元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的'負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過(guò)法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，2xxx年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。
綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書9
申訴申請(qǐng)人：________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市_____________路__________號(hào)
法定代表人：________________電話：_____________
被申訴人：________________
申請(qǐng)要求
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)____________萬(wàn)元。
2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
理由與事實(shí)
____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國(guó)__________大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國(guó)后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地_____________公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償____________萬(wàn)元的損失。
此致
______________市_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
______________年_________月_________日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：________________，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請(qǐng)人：________________住所地：________
法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________
被申請(qǐng)人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人________________年——_____________年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的'規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書11
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
xxxx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的`工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號(hào)
電話：xxx
被申請(qǐng)人：xx市xxx辦公設(shè)備廠
住所：xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)
法定代表人：xxx 電話：xxx
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的.工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于20xx年8月20日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒(méi)有休息。
20xx年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
xx市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書13
被申請(qǐng)人：;公司地址：。
法定代表人：。聯(lián)系電話：xxxx。
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人因違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4320元。
事實(shí)經(jīng)過(guò)：
申請(qǐng)人認(rèn)為：
由于被申請(qǐng)人存在違法、違約的行為，侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，且態(tài)度強(qiáng)硬，嚴(yán)重破壞了勞動(dòng)關(guān)系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的'發(fā)生，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)憲法》第五條“國(guó)家維護(hù)社會(huì)主義法制的統(tǒng)一和尊嚴(yán);一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究�！钡囊�(guī)定，為了捍衛(wèi)國(guó)家法制的統(tǒng)一與尊嚴(yán)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)查明事實(shí)，依法作出公正裁決。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天_____________元）費(fèi)用____元。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故養(yǎng)分補(bǔ)助費(fèi)____元。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作狀況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____Word格式、可編輯排版
年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
此致
______市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請(qǐng)人身份證（復(fù)印件）
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打印）
3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打�。�
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書15
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的`傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
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