銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

　　導(dǎo)語：為加強(qiáng)銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，制定本辦法。下面是小編收集的銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法，歡迎閱讀。

　　一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算原則是：以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。結(jié)算方式是：總量控制，服務(wù)單元指標(biāo)考核，預(yù)算定額結(jié)算。

　　二、職工門診醫(yī)療費(fèi)用或藥店藥品費(fèi)用由職工個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶不夠支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用和職工個(gè)人須自付的醫(yī)療費(fèi)用，由職工向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)金交費(fèi)。

　　三、職工個(gè)人醫(yī)療帳戶已支付的門診醫(yī)療費(fèi)用和藥店藥品費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記帳，市醫(yī)�；�金中心審核后按日結(jié)算。

　　四、職工住院個(gè)人應(yīng)自付的住院起付額和其他應(yīng)自付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由職工向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金交費(fèi)或用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。

　　五、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，按月向市醫(yī)�；�金中心申報(bào)。市醫(yī)�；�金中心審核后，按照預(yù)算定額和考核辦法按月結(jié)算支付。

　　六、市醫(yī)�；�金中心以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年(97、98、99年)出院患者平均住院日、平均床日費(fèi)用、平均住院例費(fèi)用為基本，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用及其他不合理費(fèi)用，綜合考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量和物價(jià)指數(shù)等因素，浮動(dòng)一定比例，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后第一年度不同級別和類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算定額。以后年度預(yù)算定額均以上年度住院參保職工平均住院日、平均床日費(fèi)用、平均住院例費(fèi)用為基數(shù)，考慮統(tǒng)籌基金總量、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量和物價(jià)指數(shù)等因素，浮動(dòng)一定比例進(jìn)行確定。預(yù)算定額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用出入較大時(shí)，經(jīng)市醫(yī)�；�金中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，在總量控制范圍內(nèi)，可做適當(dāng)調(diào)整。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算定額的50%。

　　七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在每月5日前，將上月《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算定額結(jié)算申報(bào)表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)考核表》，報(bào)送市醫(yī)�；�金中心審核。市醫(yī)�；�金中心要在5日內(nèi)作出審核結(jié)論。

　　八、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保基金中心應(yīng)在作出審核結(jié)論后的3日內(nèi)，按以下辦法結(jié)算支付：

　　(一)實(shí)際費(fèi)用高于預(yù)算定額的，按預(yù)算定額的90%結(jié)算支付。高出預(yù)算定額20%以下的部分，市醫(yī)�；�金中心結(jié)算支付30%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70%;高出20%以上的部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān);

　　(二)實(shí)際費(fèi)用低于預(yù)算定額的，按實(shí)際費(fèi)用的90%結(jié)算支付。低于20%以上的部分，市醫(yī)�；�金中心結(jié)算支付70%作為獎(jiǎng)勵(lì);低于20%以下的部分，不予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　(三)每半年按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)綜合考核結(jié)果結(jié)算支付其余的10%�？己宿k法另行制定。

　　九、不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用，市醫(yī)�；�金中心不予結(jié)算支付。

　　十、市醫(yī)�；�金中心要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽定基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確費(fèi)用審核、結(jié)算、支付、控制、爭議處理等辦法，明確雙方的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)。

　　十一、職工在下列情況下發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，本人先墊付現(xiàn)金，每月在市醫(yī)保基金中心規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，由用人單位或本人持職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡(IC卡)、居民身份證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、住院醫(yī)囑復(fù)印件、住院費(fèi)收據(jù)和用人單位證明到市醫(yī)�；�金中心按銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定核銷：

　　(一)在沒有實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

　　(二)急診、急救需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

　　(三)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往自治區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

　　(四)因駐外工作、因公出差、批準(zhǔn)探親、退休異地安置等情況不能在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　十二、本辦法由銀行市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　十二、本辦法自發(fā)布之日起施行。

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