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動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)論文
血液透析是治療終末期腎病的有效可行方法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)行血液透析的必要條件。有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不僅能延長尿毒癥患者的生存期，而且還能減輕患者的心理壓力，在真正意義上提高其生活質(zhì)量。做好尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，對尿毒癥患者具有重要意義].良好和理想的血管通路，能提供足夠的血流量，保持血管通暢，減少并發(fā)癥，是終末期腎衰患者成功血液透析治療的重要保證。通過對做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，可最大限度地延長內(nèi)瘺的使用壽命，保證有效的透析，從而減少患者痛苦，延長透析患者的生命。1.資料與方法
1.1 一般資料
2008年至2011年我院腎內(nèi)科收治行動(dòng)一靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者140例，男95例，女45例，年齡35～78歲。其中慢性腎小球腎炎82例，高血壓腎病32例，糖尿病腎病23例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎1例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)均采用橈動(dòng)脈一頭靜脈端端或端側(cè)吻合。其中單純行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者69例，分為干預(yù)組（1）35例，對照組（1）為34例；行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)同時(shí)行血液透析治療的患者71例，分為干預(yù)組（2）33例，對照組（2）為38例。
1.2 護(hù)理方法對照組為傳統(tǒng)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)護(hù)理：
護(hù)士在執(zhí)行治療和護(hù)理操作時(shí)，避免在此手臂上輸液、抽血、測血壓，護(hù)士對患者進(jìn)行心理護(hù)理，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)做好準(zhǔn)，術(shù)后按常規(guī)進(jìn)行觀察護(hù)理。干預(yù)組：對行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，在對照組的基礎(chǔ)上，制定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的護(hù)理常規(guī)：對于腎功能不全的患者從入院起，由護(hù)士遵醫(yī)囑常規(guī)預(yù)見性地保護(hù)非慣用肢體的血管，制作保護(hù)左上肢血管或保護(hù)右上肢血管的標(biāo)識牌，在需保護(hù)的患者肢體上戴上特殊標(biāo)志的手腕帶，手腕帶上標(biāo)注姓名、診斷、年齡、保護(hù)該側(cè)血管的警示標(biāo)志。同時(shí)進(jìn)行如下方式護(hù)理干預(yù)：選擇造瘺肢體及血管，囑病人每Et做握拳和松拳的運(yùn)動(dòng)共30min，并且抓握力器的運(yùn)動(dòng)每日共30min，護(hù)士與患者互動(dòng)，并督促患者和家屬嚴(yán)格執(zhí)行。做好造瘺肢體的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，及保溫、內(nèi)瘺通暢情況、早期功能鍛煉、感染的觀察和護(hù)理等。
1.3 觀察內(nèi)容 觀察和比較各組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)oL=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1 單純動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)療效 單純動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)干預(yù)組平均住院天數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.123，P=0.012）；平均醫(yī)療費(fèi)用少于對照組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t：11.354，P=0.001）。見表1術(shù)和血液透析治療干預(yù)組平均住院日少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.261，P=0.008）；在平均醫(yī)療費(fèi)用上，干預(yù)組少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.631，P=0.002）。見表22.3隨訪情況患者出院后1周，電話隨訪其傷口愈合情況，并囑患者觸摸吻合口，有無震顫、觸電感覺、捻發(fā)音等，以了解瘺管是否通暢。3個(gè)月后電話隨訪瘺管血液透析情況。干預(yù)組無并發(fā)癥及不良反應(yīng)，對照組有1例發(fā)生瘺管堵塞，影響正常血液透析。
3.護(hù)理干預(yù)體會(huì)
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 心理護(hù)理 血液透析是治療慢性腎衰竭尿毒癥患者的有效方法，但因其是終身療法，且治療費(fèi)用昂貴，尿毒癥血透患者容易產(chǎn)生很多心理問題。因此，護(hù)士應(yīng)對患者給予心理指導(dǎo)。患者主要心理問題是擔(dān)心手術(shù)是否成功，以及對內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)不知道怎么處理。
我們在每月的健康宣教課上，讓主管護(hù)士講內(nèi)瘺手術(shù)的簡單過程，并讓一些已做血透的患者現(xiàn)身說法，并及時(shí)解答患者提出的各種疑問，解除其焦慮情緒。對新患者由責(zé)任護(hù)士護(hù)送至病房，以聊天的方式了解患者基本情況，介紹管床醫(yī)生、護(hù)士、同室病友、病室環(huán)境及醫(yī)院規(guī)章制度，以增加患者的安全感和依從性，使其盡快適應(yīng)醫(yī)院病室的環(huán)境，配合治療，促進(jìn)康復(fù)。
3.1.2 內(nèi)瘺術(shù)肢體及血管的選擇 術(shù)前對血管的選擇十分重要，包括血管的位置、管徑、供血情況、是否存在血管硬化或栓塞等。因此告知患者內(nèi)瘺術(shù)前選擇肢體和血管很重要。一般選擇非慣用肢體，避免負(fù)重。因?yàn)樯现は聹\靜脈較下肢為多，容易找到靠近動(dòng)脈的靜脈，血液回流阻力小，關(guān)節(jié)屈曲時(shí)不影響血液循環(huán)，血流量穩(wěn)定，不易引起阻塞。術(shù)前用止血帶阻斷上肢前臂靜脈回流，觀察靜脈充盈情況及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，部分血管顯露不清者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，明確血流走向及血管通暢情況。囑患者每日做握拳和松拳的運(yùn)動(dòng)，抓握力器每日共30rain.經(jīng)過5～10d的鍛煉后，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查達(dá)到手術(shù)指標(biāo)，才可進(jìn)行手術(shù)。護(hù)士治療和護(hù)理時(shí)，要注意保護(hù)造瘺側(cè)肢體的血管，避免直接穿刺，避免測血壓，保持皮膚的完整與清潔。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 避免術(shù)肢受壓 術(shù)后術(shù)肢靜脈回流受阻，因此患者有不同程度的水腫，囑抬高術(shù)肢使其超過心臟位置5em，以利靜脈回流。告知患者在睡覺時(shí)不能壓迫術(shù)側(cè)的肢體，行走時(shí)用寬布條將上肢懸掛，以起到支持作用，術(shù)側(cè)限制活動(dòng)，穿寬松的衣服，不提重物，受力不超過1kg.換藥時(shí)敷料包扎要適宜，以不壓迫瘺口為標(biāo)準(zhǔn)。禁止在內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體測血壓、采血或輸液，內(nèi)瘺處要避免受壓、摩擦、碰撞，不戴手表、手鐲等飾物，不要向術(shù)側(cè)側(cè)臥，避免長時(shí)間低血壓和輸入高滲性溶液，術(shù)后7～10d拆線等。指導(dǎo)患者加強(qiáng)術(shù)側(cè)肢體鍛煉，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)手及手臂，以促進(jìn)靜脈回流。
3.2.2 保持術(shù)側(cè)肢體的溫度 寒冷對血管刺激較大，可引起血管痙攣，血液循環(huán)不暢。而且造瘺后肢體血流發(fā)生改變，患者可能出現(xiàn)末梢血管充盈不足、肢端血液回流障礙、影響內(nèi)瘺的成熟。術(shù)后室溫保持在20℃～25～C.休息時(shí)在術(shù)側(cè)手臂蓋上薄被，避免受壓。
3.2.3 定期觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢情況 血管雜音和內(nèi)瘺靜脈端血管震顫是內(nèi)瘺通暢的標(biāo)志，如觸電感覺、捻發(fā)音等。護(hù)士術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格檢查，每班都要查看內(nèi)瘺的情況，隨時(shí)觀察，發(fā)現(xiàn)敷料有滲血滲液情況時(shí)，及時(shí)處理。護(hù)士指導(dǎo)患者正確保護(hù)內(nèi)瘺及判斷內(nèi)瘺是否通暢，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員處理。注意觀察手指有無發(fā)冷、麻木、蒼白、疼痛等缺血表現(xiàn)，有無胸悶、心悸、心率、心律、呼吸是否改變。防止造瘺口感染，保持術(shù)口及周圍皮膚清潔干燥，每天換藥1次，如術(shù)口有滲出液，應(yīng)及時(shí)更換敷料。
3.2.4 進(jìn)行內(nèi)瘺早期功能鍛煉 一般于術(shù)后1～2周在傷口無滲血、無感染、愈合良好的情況下，于術(shù)側(cè)進(jìn)行握拳動(dòng)作或擠壓握力球。功能訓(xùn)練時(shí)注意動(dòng)作輕柔，握拳力度由小至大逐漸增加強(qiáng)度，時(shí)間不要過長。使用內(nèi)瘺應(yīng)避開高危期即術(shù)后1～6周，最好是在術(shù)后6～8周，內(nèi)瘺手術(shù)盡可能在進(jìn)入透析期前3個(gè)月進(jìn)行。國外一項(xiàng)研究表明，至少應(yīng)于透析前4個(gè)月建立血管通路。
3.2.5 感染的觀察和護(hù)理 保持術(shù)側(cè)肢體衛(wèi)生、干燥。內(nèi)瘺術(shù)后嚴(yán)格加強(qiáng)吻合口的護(hù)理，術(shù)后當(dāng)天不宜接觸水，以防污染吻合口。按時(shí)換藥，保持傷口敷料干燥，發(fā)現(xiàn)滲液及時(shí)更換敷料。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，局部或全身使用抗生素，提高機(jī)體抵抗力。本組1例患者發(fā)生內(nèi)瘺感染，表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫38.2～C，內(nèi)瘺區(qū)域皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，瘺管流膿。該患者為糖尿病病人，皮膚抵抗力低，術(shù)后未遵醫(yī)囑保護(hù)傷口，后經(jīng)靜脈抗生素治療后，局部癥狀消失，感染控制，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，瘺管通暢。
3.2.6出院指導(dǎo)每日做治療時(shí)給予患者健康指導(dǎo)，強(qiáng)化其保護(hù)內(nèi)瘺的意識，指導(dǎo)其自我護(hù)理方法。囑患者經(jīng)常觸摸內(nèi)瘺，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音改變、搏動(dòng)減弱，或局部血管曲張、結(jié)節(jié)形成等，均提示有內(nèi)瘺狹窄和堵塞的可能，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。一般自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可用4年左右，人造血管移植可使用2～3年。囑患者定期復(fù)查瘺口情況，避免重體力勞動(dòng)和搬動(dòng)重物。術(shù)后電話回訪患者及家屬對內(nèi)瘺術(shù)的使用效果滿意情況。
4.小結(jié)
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是患者維持血透的長期血管通道，術(shù)前行頭靜脈和橈動(dòng)脈的血管彩超，檢查血流量及血管管徑是很有必要的，這是手術(shù)成功的重要保證。靜脈管徑是影響內(nèi)瘺預(yù)后的主要原因。規(guī)范的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理與內(nèi)瘺的成熟密切相關(guān)，但目前對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者的護(hù)理，沒有統(tǒng)一的護(hù)理常規(guī)。我院從患者人院起對患者，有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行早期干預(yù)護(hù)理、患者主動(dòng)參與治療護(hù)理的全過程，增強(qiáng)了患者自我保護(hù)、自我護(hù)理意識和能力，形成主動(dòng)護(hù)理和主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。我科在臨床護(hù)理過程中，對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，通過血管彩色多普勒檢查，前臂端動(dòng)脈直徑≥2.0mm、靜脈端直徑>12.5mlTl，達(dá)到手術(shù)指標(biāo)，可盡早行動(dòng)靜脈成形術(shù)，有效地縮短了內(nèi)瘺的成熟時(shí)間，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，從而減輕患者的痛苦，縮短了患者住院時(shí)間，減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，降低了成本和提高手術(shù)成功率，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
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