故事理論在護理學科中的應用論文

　　摘要：從理論家簡介、理論目的、理論假設、相關概念、理論模型等方面，介紹了故事理論的主要內容及其在護理實踐、研究和教育中的應用。

　　關鍵詞：故事理論；中域護理理論；護理實踐；護理教育；護理研究

　　中圖分類號：Ｒ４７ 文獻標識碼：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６４９３．２０１６．０７．００３ 文章編號：１００９－６４９３（２０１６）０３Ａ－０７７６－０３

　�。保梗梗鼓昝绹�護理學者瑪麗史密斯（ＭａｒｙＪａｎｅＳｍｉｔｈ）和帕特里夏利爾（ＰａｔｒｉｃｉａＲＬｉｅｈｒ）創(chuàng)立了中域護理理論———故事理論（ｓｔｏｒｙｔｈｅｏｒｙ），之后進行多次修訂［１－３］。該理論認為，護士通過與病人開展有目的的對話，聆聽與病人相關的健康故事來收集資料，從中發(fā)現主要的健康問題，然后根據病人的意愿和期望去解決問題，最終達到促進病人舒適的目的。后來，利爾和史密斯在故事理論的基礎上發(fā)展了故事探究研究法（ｓｔｏｒｙｉｎｑｕｉｒｙｒｅｓｅａｒｃｈｍｅｔｈｏｄ）［４］、故事路徑法（ｓｔｏｒｙ－ｐａｔｈａｐｐｒｏａｃｈ）［５］和以故事為中心的照護（ｓｔｏｒｙ－ｃｅｎ－ｔｅｒｅｄｃａｒｅ）［６］等。這均促進了該理論在護理研究和實踐中的應用�，F就故事理論的創(chuàng)立和發(fā)展情況綜述如下。

　　１理論家簡介

　　史密斯于１９６３年在匹茲堡大學取得護理學學士學位，１９６５年在該校獲得護理學碩士學位，１９７４年在紐約大學獲得社區(qū)心理健康及護理的博士學位。之后任教于匹斯堡大學、杜肯大學、康奈爾大學、俄亥俄州立大學護理學院。１９８１年至今任教于西弗吉尼亞大學（ＷｅｓｔＶｉｒｇｉｎｉａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ），目前擔任護理學教授。她主講“護理理論”３０多年，該網絡課程深受全美護理碩士研究生的歡迎。利爾于１９６９年取得護理證書，１９７６年在維拉瑪麗亞學院獲得護理學本科學位，１９７９年在杜肯大學取得護理學碩士學位，１９８７年在馬里蘭大學獲得護理學博士學位，之后在賓夕法尼亞大學完成了博士后教育。利爾先后在醫(yī)院、社區(qū)從事護理工作多年，但多數時間從事護理教育，目前為佛羅里達大西洋大學（ＦｌｏｒｉｄａＡｔｌａｎｔｉｃＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）護理學教授。史密斯和利爾２００３年把“故事理論”編入了合著的《中域護理理論》（ＭｉｄｄｌｅＲａｎｇｅＴｈｅｏｒｙｆｏｒＮｕｒｓｉｎｇ）［７］，并于２００８年、２０１４年分別發(fā)行第２版和第３版。

　　２故事理論的起源和假設

　　中域護理理論旨在以故事理論描述和解釋特定情景下護患之間健康促進的過程（ｎｕｒｓｅ－ｐｅｒｓｏｎｈｅａｌｔｈ－ｐｒｏｍｏｔｉｎｇｐｒｏｃｅｓｓ）。該理論提供的以故事為中心的結構用于指導護理實踐和研究。

　　２．１理論目的和起源

　　故事是人類體驗的基礎。在本理論中，“故事”（ｓｔｏｒｙ）被定義為，聯系情景中的自我，通過有目的的對話，敘述所發(fā)生的事情，以創(chuàng)造舒適。在護理實踐或研究中，護患之間的有目的的對話是核心環(huán)節(jié)，在對話中護士收集病人關于健康狀況的故事。史密斯于１９７４年在博士論文中研究“舒適”（ｒｅｓｔ）；利爾于１９９２年在博士論文中檢驗了討論日常生活和聆聽故事對血壓的影響［８］。早期這些工作促進了兩人的合作。多年之后，在一次護理學術會議上，她們組織討論故事對于健康促進和成長的重要性。此后，故事作為一種背景指導實踐和研究的作用變得更加清晰。這促使她們考慮發(fā)展一個理論，開始反思與病人和研究參與者互動的經歷，出現了全神貫注地與有問題的人分享故事的形象。１９９６年她們合作創(chuàng)立這一理論，１９９９年初次發(fā)表時稱為“積極擁抱故事”（ａｔｔｅｎｔｉｖｅｌｙｅｍｂｒａｃｉｎｇｓｔｏｒｙ）的理論［１］。２００３年—２００６年修訂為“故事理論”。

　　２．２理論假設

　　故事理論主要有３個假設：①人與外界有多層面的相互聯系，并不斷改變；②人生活在擴展了的當下，面對過去、現在和未來的各種事情而做出改變；③在創(chuàng)造性地挖掘人們潛能的過程中，人們有意義的體驗可以引起他人共鳴并產生重要意義。

　　３主要概念

　　故事理論包括３個主要概念：有目的的對話（ｉｎ－ｔｅｎｔｉｏｎａｌｄｉａｌｏｇｕｅ）、聯系情景中的自我（ｃｏｎｎｅｃｔｉｎｇｗｉｔｈｓｅｌｆ－ｉｎ－ｒｅｌａｔｉｏｎ）和創(chuàng)造舒適（ｃｒｅａｔｉｎｇｅａｓｅ）。

　�。常�１有目的的對話

　　有目的的對話是指有目的地收集病人復雜的健康挑戰(zhàn)（ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌ－ｌｅｎｇｅ），包括現場陪伴（ｔｒｕｅｐｒｅｓｅｎｃｅ）和探究問題（ｑｕｅｒｙｉｎｇｅｍｅｒｇｅｎｃｅ）�，F場陪伴是面對面的互動過程，促進護士與病人之間的深度交流；探究問題是指護患雙方通過溝通，澄清和發(fā)現病人健康問題的過程。有目的的對話是護患互動的開始，護士通過了解病人獨特的生活經歷，達到全面了解其疼痛、困惑、快樂、期望、人際關系及其改變的體驗等。在對話過程中，護士應認真聆聽病人敘述患病過程，從中捕捉到困擾病人的問題。而病人經過回憶患病過程的細節(jié)，可促進自我接納，發(fā)現生命的意義和信念。

　�。常�２聯系情景中的自我

　　聯系情景中的自我是指故事情節(jié)中的人物和自我意識，看清自己，而不是把自己擱置或隔離起來；要看清自己在互動過程中的存在和成長。聯系情景中的自我包括個人史（ｐｅｒｓｏｎａｌｈｉｓｔｏｒｙ）回顧和反思意識（ｒｅｆｌｅｃｔｉｖｅａｗａｒｅｎｅｓｓ）。個人史回顧是指回顧自己從哪里來、現在何處以及將來到哪去的一種敘事過程。病人通過講故事，對個人的生活經歷進行反思，不斷地審視自己，并發(fā)現個人從未意識到的價值觀和信念。反思意識是指護士站在病人的立場，積極傾聽病人的經歷、思想和感情及自我審視的過程。

　�。常�３創(chuàng)造舒適

　　當把所有的健康故事情節(jié)整合起來，進入到解決問題的階段時，病人會感到特別放松和舒適，這個過程就是創(chuàng)造舒適。創(chuàng)造舒適包括回憶故事情節(jié)（ｒｅｍｅｍｂｅｒｉｎｇｄｉｓｊｏｉｎｔｅｄｓｔｏｒｙｍｏｍｅｎｔｓ）和梳理整合故事（ｆｌｏｗｉｎｔｈｅｍｉｄｓｔｏｆａｎｃｈｏｒｉｎｇ）。病人通過回憶把各個故事情節(jié)整合在一起，由此構建了一個流暢的完整的故事，此刻就進入了解決健康問題的階段，并能體驗到放松和舒適。

　　４理論模式

　　故事理論概念之間的關系見圖１。該圖展示了故事理論用于指導臨床實踐的３個階段：復雜健康挑戰(zhàn)（ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌｌｅｎｇｅ）；發(fā)展故事情節(jié)（ｄｅ－ｖｅｌｏｐｉｎｇｓｔｏｒｙ－ｐｌｏｔ）；走向解決（ｍｏｖｅｍｅｎｔｔｏｗａｒｄｒｅ－ｓｏｌｖｉｎｇ）。

　�。矗�１復雜的健康挑戰(zhàn)

　　健康挑戰(zhàn)是指由于環(huán)境、生物、生活規(guī)律改變等因素導致的任何不安或困境，可以是與疾病相關的健康問題，如疾病診斷等。在臨床實踐中，護士無論面對病人的哪一種健康問題，都可以從詢問“你患病后最在意的問題是什么？”開始。病人關注的焦點就是影響其健康的主要問題，由此入手，開始收集病人的健康故事。

　�。矗�２發(fā)展故事情節(jié)

　　故事情節(jié)是故事理論的關鍵要素。故事情節(jié)有高潮，也有低谷。高潮是指事件發(fā)展順利的時間段；低谷是指事件發(fā)展相對不順的時間段；而轉折點著重于對復雜健康問題的描述，是故事發(fā)展過程中的關鍵點。故事情節(jié)和轉折點始終貫穿于整個健康故事。

　�。矗�３走向解決

　　當故事主體全身心投入講故事時能體驗到一種成就感、滿足感。在護理實踐中，當病人沉浸于講故事的過程，進入解決健康問題的階段，會感到特別放松，且充滿活力。此時，病人會投入更多的時間和精力去戰(zhàn)勝病魔，最終達到舒適的狀態(tài)。

　　５故事理論的應用

　　５．１在護理研究中的應用

　　自故事理論提出以來，護理學者開展了多項有關的量性或質性研究，其中較為突出的有故事路徑法和故事探究研究法。故事路徑法是一種有效的收集故事的方法。２００８年Ｈａｉｎ等［９］采用故事路徑法收集了６３例血液透析病人生活方式改變的健康故事。２００７年Ｌｉｅｈｒ等［４］以故事理論為基礎建立了故事探究研究法，２０１１年修訂，共包括５個步驟：①收集關于復雜健康挑戰(zhàn)的故事（ｇａｔｈｅｒｔｈｅｓｔｏｒｙａｂｏｕｔａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌｌｅｎｇｅ）；②開始描述復雜的健康問題（ｂｅｇｉｎｄｅｃｉｐｈｅｒｉｎｇｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌｌｅｎｇｅ）；③描述故事發(fā)展的情節(jié)（ｄｅｓｃｒｉｂｅｔｈｅｄｅ－ｖｅｌｏｐｉｎｇｓｔｏｒｙｐｌｏｔ）；④識別并解決健康問題（ｉｄｅｎｔｉｆｙｍｏｖｅｍｅｎｔｔｏｗａｒｄｒｅｓｏｌｖｉｎｇ）；⑤整合結果，發(fā)表研究（ｓｙｎｔｈｅｓｉｚｅｆｉｎｄｉｎｇｓｔｏａｄｄｒｅｓｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈ）。２００９年Ｔａｋａｈａｓｈｉ［１０］采用故事探究研究法收集了珍珠港和廣島事件中幸存者的健康故事。

　�。担�２在護理實踐中的應用

　　利爾等在故事理論的基礎上提出了以故事為中心的照護。２００６年Ｌｉｅｈｒ等［６］在一項隨機對照試驗中（ｎ＝２４）探討了以故事為中心的照護（ｓｔｏｒｙ－ｃｅｎｔｅｒｅｄｃａｒｅ）對原發(fā)性高血壓病病人血壓、鍛煉和營養(yǎng)咨詢的影響，發(fā)現以故事為中心的照護可以降低收縮壓、增強結構化鍛煉和營養(yǎng)咨詢的效果。此外，Ｌｉｅｈｒ和Ｓｍｉｔｈ以故事理論為基礎開展了平靜［１］、生活負擔［３］、酒駕［１１］、轉變愿景和通過行為信息表達不滿等的研究。

　�。担�３在護理教育中的應用

　　故事理論也用于指導教學設計。例如，２０１０年Ｃａｒｐｅｎｔｅｒ［１２］在美國榮譽學院（ＴｈｅＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＨｏｎｏｒｓＣｏｌｌｅｇｅ）護理研究生教育中以故事理論為指導進行教學改革。

　　６小結

　　故事理論從１９９９年提出以來經歷了１５年的發(fā)展，在美國、日本等［１３］國家得到了一定的傳播。十多年來以創(chuàng)立者為首的護理學者分別在護理實踐、教育和研究領域驗證并發(fā)展了該理論，取得了顯著的成果。特別是歸納出了故事路徑方法和故事探究的研究方法，對于指導護理實踐和護理研究具有重要意義。該理論原文理解雖然有一定的難度，但是結構清晰，概念明確，具有較好的實用性和學術價值。該理論對于指導我國開展整體護理和優(yōu)質護理具有重要指導意義，建議今后以故事理論為指導，在我國開展相關護理實踐或研究。

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