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深化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合加強(qiáng)臨床思維培養(yǎng)論文
臨床思維是指醫(yī)生面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果，對(duì)疾病進(jìn)行診療的過程,是一個(gè)積極思考辨別的過程[1]。由此可見，獨(dú)立的臨床思維能力是合格臨床醫(yī)生的必備技能。在醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)等臨床實(shí)踐教學(xué)中，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維很關(guān)鍵，但培養(yǎng)效果欠佳:學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié),學(xué)生習(xí)慣于被動(dòng)接受老師所做出的診療結(jié)果。這反映了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中存在一些問題，其中以單學(xué)科為模式的理論知識(shí)講授和被動(dòng)地知識(shí)灌輸是其關(guān)鍵，前者導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)知識(shí)體系缺乏系統(tǒng)性;后者導(dǎo)致缺乏理論與臨床脫節(jié)、學(xué)生缺乏主動(dòng)分析問題的能力等[2]。中醫(yī)院�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的學(xué)時(shí)有限，上述問題更突出。何時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生，尤其是中醫(yī)院校的學(xué)生進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)，從而更利于臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)，是一個(gè)值得探討的問題。
我校目前正在大力開展西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革，按照“以器官系統(tǒng)為主線，從宏觀到微觀，從形態(tài)到功能，從正常到異常，從發(fā)病機(jī)制到藥物治療原理”的原則,對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行整合，實(shí)行模塊化教學(xué)，呈現(xiàn)知識(shí)的系統(tǒng)性，完整性;在每一系統(tǒng)結(jié)束之際，增加整合該系統(tǒng)以及相關(guān)系統(tǒng)知識(shí)的PBL教學(xué)，注重臨床思維觀念的滲透及臨床思維能力的培養(yǎng)。兩輪改革取得了顯著的效果，也獲得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)：臨床思維的培養(yǎng)不能局限于臨床實(shí)踐中，應(yīng)該從多環(huán)節(jié)人手，貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育始終;在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中,也必須注重臨床思維的培養(yǎng)，課程整合和PBL教學(xué)是培養(yǎng)臨床思維的有效手段[3];整合課程教學(xué)計(jì)劃的合理性是培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵，形成性評(píng)價(jià)的實(shí)施是培養(yǎng)臨床思維的重要保障,而教師自身素養(yǎng)的提高則是培養(yǎng)臨床思維的重中之重。
―、制定課程整合計(jì)劃
整合課程按照三個(gè)模塊進(jìn)行整合,即正常人體結(jié)構(gòu)相關(guān)課程的整合，生命科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)課程的整合和人體器官系統(tǒng)相關(guān)課程的整合�！叭梭w器官系統(tǒng)相關(guān)課程的整合”是三大模塊的核心。以心血管系統(tǒng)為例:該模塊以心血管系統(tǒng)為主線，以正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能代謝為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)本系統(tǒng)常見疾病的發(fā)生發(fā)展，針對(duì)病理變化和病理生理機(jī)制學(xué)習(xí)相關(guān)藥物治療及診斷學(xué)基礎(chǔ)。通過系統(tǒng)內(nèi)的縱向聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生從結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)、機(jī)能代謝異常則導(dǎo)致癥狀體征的出現(xiàn)，改變異常機(jī)能代謝則是藥物作用的靶點(diǎn),循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)內(nèi)部層層遞進(jìn)的K床思維模式。
以PBL教學(xué)方式為載體[45]，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，拓展學(xué)生思維空間，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)分析問題和解決問題的能力。理論知識(shí)系統(tǒng)學(xué)習(xí)完成后，階段性給予PBL案例。綜合實(shí)驗(yàn)與PBL案例相結(jié)合,如消化系統(tǒng)疾病切片觀察時(shí)，以正常肝組織一乙型肝炎一肝硬化一肝癌為主線，提供4張切片，配一個(gè)PBL案例。簡(jiǎn)述:患者乙型肝炎病史，因肝癌晚期人院。因飲食不當(dāng)誘發(fā)肝性腦病死亡。尸檢提示，肝臟有假小葉形成和腫瘤結(jié)節(jié)。案例設(shè)計(jì)思路:患者有長(zhǎng)期乙型肝炎病史，因肝癌晚期人院。住院期間，因飲食不當(dāng)誘發(fā)肝性腦病導(dǎo)致患者死亡。尸檢提示，肝臟有肝硬化表現(xiàn)和腫瘤結(jié)節(jié)。重現(xiàn)疾病的規(guī)律性發(fā)展過程，讓學(xué)生虛擬為病理醫(yī)生，對(duì)不同時(shí)期肝臟病變進(jìn)行病理描述;讓學(xué)生虛擬為臨床醫(yī)生,對(duì)患者的疾病發(fā)展過程進(jìn)行總結(jié)，給出最終診斷;并就案例中患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)從病理學(xué)與病埋生理學(xué)角度進(jìn)行解釋;最后給予開放性話題，對(duì)于患有肝臟疾病的病人,應(yīng)如何護(hù)理。通過虛擬臨床場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。
在器官系統(tǒng)模塊結(jié)束后，開設(shè)綜合實(shí)驗(yàn)、創(chuàng)新機(jī)能實(shí)驗(yàn)課程。實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的有機(jī)整合。在實(shí)際操作的同時(shí)，構(gòu)建虛擬實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，將實(shí)際動(dòng)手操作與虛擬實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)相結(jié)合，拓展學(xué)生的眼界。通過單獨(dú)開設(shè)實(shí)驗(yàn)課程，既可以驗(yàn)證基本理論，又培養(yǎng)綜合思維能力。
二、實(shí)施形成性評(píng)價(jià)
改變傳統(tǒng)的“一考定乾坤”的局面，注重學(xué)習(xí)過程中的效果評(píng)價(jià)，從小測(cè)驗(yàn)，BB平臺(tái)的參與度，課堂表現(xiàn)等多方面綜合評(píng)價(jià)，每18學(xué)時(shí)為一個(gè)考核單元，教師及時(shí)將考核結(jié)果反饋給學(xué)生。這種形成性評(píng)價(jià)方式利于老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良狀況并及時(shí)想辦法改善解決;利于學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決自身問題，積極參與教學(xué)，真正實(shí)現(xiàn)以“學(xué)生為中心”的教學(xué)。改變傳統(tǒng)的以記憶性知識(shí)為主的考查方式，注重客觀性技能考試、病例分析考試，將臨床思維的觀念滲透在考核過程中。'
三、提高教師自身素養(yǎng)
在課程整合后的首輪教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)各學(xué)科老師依然按照傳統(tǒng)方式講授該模塊中涉及自己學(xué)科的知識(shí)，并沒有嚴(yán)格意義上實(shí)現(xiàn)知識(shí)的真正有機(jī)整合。教師自身素養(yǎng)不高是難以適應(yīng)課程整合的關(guān)鍵。因此，師資培訓(xùn)是關(guān)鍵[6_7]。真正的結(jié)合要從教師知識(shí)結(jié)構(gòu)上人手，教師需要突破本專業(yè)學(xué)習(xí)其他�？频闹R(shí),打破學(xué)科界限，加強(qiáng)學(xué)科間聯(lián)系，教師對(duì)相關(guān)知識(shí)的融會(huì)貫通是第一步，也是關(guān)鍵一步。加強(qiáng)集體備課制度，重視不同課程間內(nèi)在聯(lián)系，保證教學(xué)內(nèi)容的連貫性和完整性，進(jìn)一步明確知識(shí)點(diǎn)上下游的聯(lián)系是教學(xué)重點(diǎn)。教學(xué)中，教師不再?gòu)?qiáng)調(diào)哪些知識(shí)屬于哪門專業(yè)課，教師需突出每個(gè)系統(tǒng)中各種知識(shí)的聯(lián)系與運(yùn)用。對(duì)不同課程間的聯(lián)系樞紐，老師只需點(diǎn)到為止，但可通過反復(fù)強(qiáng)調(diào)達(dá)到學(xué)生對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)強(qiáng)化記憶的效果。如:講授氣管及支氣管組織學(xué)結(jié)構(gòu)時(shí)，被覆黏膜上皮為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，要跟學(xué)生說(shuō)明纖毛結(jié)構(gòu)具有自凈功能，在不利因素長(zhǎng)期刺激下，假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮會(huì)化生為鱗狀上皮，雖然局部的防御能力增強(qiáng)，但自凈功能缺失，從而為疾病發(fā)生奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。何為化生,化生會(huì)帶來(lái)什么后果則有后續(xù)病理學(xué)知識(shí)來(lái)明確。
講授細(xì)胞的適應(yīng)性反應(yīng)“化生”時(shí)，以支氣管假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮化生為鱗狀上皮為例進(jìn)行講解，并要進(jìn)一步說(shuō)明正是因?yàn)榛镊[狀上皮可發(fā)生癌變，支氣管肺癌才有鱗癌這一組織學(xué)類型�！敖Y(jié)構(gòu)決定功能”的觀念要滲透在教學(xué)中，組織器官有正常的結(jié)構(gòu)才有正常的功能，疾病狀態(tài)下，組織形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，功能代謝亦改變，從而體現(xiàn)為臨床變化。因此，基礎(chǔ)知識(shí)講授時(shí)，需要向前延伸一步，向臨床跨一步，帶動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)生會(huì)更重視基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)[4]。
基礎(chǔ)授課教師進(jìn)臨床是提高教師素養(yǎng)的關(guān)鍵一環(huán)。病理學(xué)與病理生理學(xué)作為橋梁學(xué)科，研究對(duì)象實(shí)現(xiàn)了由正常機(jī)體到患病機(jī)體的過渡，要求授課教師具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。我校安排基礎(chǔ)課程教師輪流到附屬醫(yī)院及共建醫(yī)院的相關(guān)科室進(jìn)修，這一舉措促進(jìn)了老師臨床知識(shí)的豐富與積累。提高基礎(chǔ)教師的臨床思維能力，并將之貫穿于基礎(chǔ)教學(xué)之中。
總之，模塊化教學(xué)利于呈現(xiàn)知識(shí)的系統(tǒng)性，這種系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，符合認(rèn)知規(guī)律，循序漸進(jìn)，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)“人體整體觀”的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)“結(jié)構(gòu)決定功能”的認(rèn)知，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知，利于學(xué)生縱向思維和橫向思維的培養(yǎng)。PBL教學(xué)促使學(xué)生能夠盡早形成自主發(fā)現(xiàn)問題，思考并解決問題的思維習(xí)慣;開放性話題的設(shè)置有利于開闊學(xué)生思維及培養(yǎng)學(xué)生人文情懷。早期地進(jìn)行臨床思維能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)，讓學(xué)生形成一種主動(dòng)的思維習(xí)慣，將推動(dòng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中發(fā)揮積極作用。
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