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探究急診醫(yī)學臨床教學模式論文
急診醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學體系中占有重要的地位，在國內(nèi)醫(yī)學體系中地位越發(fā)重要，急診醫(yī)師數(shù)量缺口巨大。急診醫(yī)學作為醫(yī)學領(lǐng)域中一門具有多專業(yè)性質(zhì)的交叉臨床學科，一門在第一線挽救生命的綜合學科，急診醫(yī)學具有患者發(fā)病急、變化快，疾病譜廣等特點。急診臨床強調(diào)鑒別診斷與治療，強調(diào)醫(yī)生對復雜病情的應急處理能力。由于其臨床模式的特殊性，對急診醫(yī)生綜合能力素質(zhì)要求極高，對急診醫(yī)學臨床教學提出了更高的要求，普通的臨床教學模式不能很好適應急診臨床實際。目前暫未形成公認最優(yōu)的急診醫(yī)學臨床教學培養(yǎng)模式。本文將結(jié)合筆者工作的上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自身實際，對急診醫(yī)學臨床教學模式展開探討。
急診醫(yī)學臨床教學特點
急診醫(yī)學作為一門獨立的醫(yī)學學科，包括了院前急救、院內(nèi)搶救、多科室會診、重癥監(jiān)護等多個環(huán)節(jié)，有著自身獨特性。急診醫(yī)學面對病患具有發(fā)病急、疾病譜廣、病情變化快、患者和家屬情緒不穩(wěn)定等特點。與常規(guī)門診相比，急診醫(yī)生需具備全面的基礎理論知識、扎實的臨床操作技能、綜合性的診療觀、先保命后治病的逆向思維能力、強大的心理素質(zhì)、高超的醫(yī)患溝通技巧，這對急診臨床教學培養(yǎng)提出了極高的要求。
雖然目前急診醫(yī)學在國內(nèi)醫(yī)院臨床體系中已得到充分重視，各類二甲以上醫(yī)院基本都開設了急診科室(筆者工作的上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院也于近年開設了急診科室)，但從調(diào)研反饋情況來看，國內(nèi)急診醫(yī)學臨床教學培養(yǎng)仍未成為獨立體系，存在許多不足之處:(1)急診醫(yī)學的理論教學仍未獨立，仍然采用“大雜燴”式的內(nèi)科、外科混合教學作為急診理論教學基礎;(2)臨床實習欠缺，上海市住院醫(yī)師職業(yè)培訓培養(yǎng)計劃中，在急診見習實習時間非常有限，且大部分醫(yī)院未對實習醫(yī)生展開急救演練培訓;(3)未針對急診醫(yī)學獨特性，開展有針對性的醫(yī)生心理培訓和醫(yī)患溝通技能培訓;(4)由于急診特有的倒班制度，急診醫(yī)學理論臨床教學難以系統(tǒng)性的開展，大多為碎片化的臨床個案教學。
急診臨床實習醫(yī)師普遍特點
作者單位：上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院上海200052醫(yī)科大學生在經(jīng)過五～七年的大學基礎培訓后(上海市還包括兩年的住院醫(yī)師職業(yè)培訓)，進入急診科室工作，其自身能力素質(zhì)與一名合格的急診醫(yī)師仍然存在較大的差距，主要體現(xiàn)在：
(1)對急診環(huán)境陌生，心里上未做好應對急診高強度節(jié)奏工作的準備。
與其它門診不同，急診是24小時班制度。由于人員編制等原因，急診醫(yī)生大部分要求獨立值班。作為實習醫(yī)生，心里上暫未做好獨立看診的準備。急診病患發(fā)病急、疾病譜廣，病患和家屬情緒激動，更加大了診斷的難度，作為實習急診醫(yī)生，心里承受壓力大，暫時未能做好應對急診高強度節(jié)奏工作的心里準備。
(2)臨床經(jīng)驗少，缺乏足夠應對能力。
實習醫(yī)生一般臨床經(jīng)驗較少，特別是急診臨床經(jīng)驗幾乎沒有。面對急診發(fā)病急、發(fā)病重的工作情況，普遍缺乏足夠應對能力。
(3)醫(yī)學理論知識體系不夠全面，臨床操作技能欠缺，不能滿足急診臨床的要求。
急診醫(yī)學作為綜合性、全面性的醫(yī)學學科，對執(zhí)業(yè)醫(yī)生要求極高，需要急診醫(yī)生具備全面扎實的醫(yī)學理論知識、熟練的臨床操作技巧，絕大部分急診臨床實習醫(yī)生暫未達到要求。
(4)醫(yī)患溝通能力欠缺
急診臨床醫(yī)學面對病患發(fā)病急、發(fā)病重、不能準確表達癥狀、患者和家屬情緒激動情況非常普遍，極易引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此要求急診醫(yī)生具備高超的醫(yī)患溝通技能。目前來看，急診臨床實習醫(yī)生普遍存在欠缺。
(5)對急診倒班制度不適應
急診作為24 小時班制，采用值班醫(yī)生倒班制度。對急診醫(yī)生生物鐘影響較大，需要較長時間才能調(diào)整適應，急診醫(yī)生自身也需要心理建設和輔導，才能以積極樂觀的心態(tài)面對急診特殊的值班制度。
目前急診臨床教學的特點和弊端
急診臨床教學工作，肩負著培養(yǎng)合格急診臨床醫(yī)生的重任。作為帶教導師，不僅要教授給實習醫(yī)生專業(yè)的理論知識和臨床操作技能，還要讓實習醫(yī)生學會如何與患者溝通，妥善處理好新環(huán)境下的醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)出適應當前醫(yī)療環(huán)境的實用型高級急救人才。目前國內(nèi)醫(yī)院急診臨床教學主要存在以下問題：
(1)臨床集中教學采用多傳統(tǒng)PPT 照本宣科式宣講：缺乏針對性，不足以應對急診復雜的病癥特征。
(2)實習醫(yī)師存在被動式的、跟隨式的觀察學習：帶教導師在查房問診時候，實習醫(yī)生缺乏參與感，缺乏主動思考，不利于成長為獨當一面的合格急診科醫(yī)生。
(3)臨床教學案例碎片化：帶教導師結(jié)合臨床病例講解病理和施治，有一定實際意義。但由于其隨機性較大，不系統(tǒng)，不利于急診科實習醫(yī)師的盡快成長。
(4)臨床操作教學課時少，考核機制不完善：急診醫(yī)療需使用很多醫(yī)療器械，對急診醫(yī)生操作節(jié)能水平要求較高，大部分急診科室對此塊內(nèi)容重視不夠，認識不充分，且未形成相應考核機制。
(5)理論知識學習采用放任型的自我學習：急診醫(yī)生需要全面、系統(tǒng)的理論知識，普遍存在急診醫(yī)師自我學習缺乏指導的情況，自我學習沒有針對性，知識體系不健全，不能滿足急診科醫(yī)師全面、準確的知識儲備要求。
急診臨床教學模式上的探索和實效
上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科室自創(chuàng)立以來，在急診醫(yī)學臨床教學領(lǐng)域不斷探索，形成了一整套急診臨床醫(yī)生培養(yǎng)體系。針對急診醫(yī)學學科自身特點、急診實習醫(yī)生普遍特點、目前國內(nèi)醫(yī)院急診臨床教學存在的問題進行了一些梳理和思考，取得了一定的成效。
(1)急診臨床教學要回到“病床前、儀器前、操作前”，一切教學工作圍繞“切實提高急診實習醫(yī)師水平”這一目標進行。
(2)要盡可能創(chuàng)造實習醫(yī)生臨床操作的機會，提高臨床操作技能在醫(yī)生個人能力考核中所占比重。在國內(nèi)機制中，考核才是最高指揮棒，把急診實習醫(yī)生的考核評定與操作技能掛鉤，才能引起足夠的重視，促進急診實習醫(yī)生提高和鞏固操作技能的緊迫感，這也需要急診科室乃至全院在醫(yī)療器械資源方面的傾斜和支持。
(3)角色換位：讓急診實習醫(yī)生與帶教導師角色換位，自己模擬充當主角，擔任主講，培養(yǎng)其獨立思考和處理臨床問題的能力。在晨間查房時，針對急診實習醫(yī)生較為熟悉的病患，急診帶教老師在不影響診療且?guī)Ы汤蠋熢谂灾笇У那闆r下盡可能多的讓學生動手，尤其像心肺復蘇(CPR)、氣管插管、洗胃等操作，充分做到“放手不放眼”。
(4)開展急診“臨床急救演練”。筆者工作的上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在這方面開展較為成功，已成功開展過多次“臨床急救演練”。演練模擬實際急診搶救全過程，從接診、診斷、會診、搶救全過程高仿真模擬。從調(diào)研反饋的情況來看，取得了良好的效果。實習醫(yī)生普遍反映經(jīng)過演練，對急診的特點有了更直觀、更深刻、更感性的認識。目前醫(yī)學診療手段飛速發(fā)展，有條件的醫(yī)院還可以開展高端模擬系統(tǒng)的訓練，例如北京宣武醫(yī)院，已經(jīng)將生理驅(qū)動高仿真模擬技術(shù)用于急診培訓，收效很好。
(5)充分利用微信、APP 等新媒體模式，增加急診醫(yī)學學習的趣味性，激發(fā)急診實習醫(yī)生的學習熱情，變被動學習為趣味學習。急診醫(yī)學臨床教學要充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)，在理論課中適量的插入結(jié)合教材的影像學資料，加深實習醫(yī)生對急診醫(yī)學的直觀印象。各種醫(yī)學APP 廣泛使用，讓學生對所學內(nèi)容有身臨其境的體會，例如制作氣管插管的Flash 動畫，可直觀反映氣管插管的過程、易發(fā)生誤插的原因及避免措施，給學生留下深刻記憶，取得了良好效果。
(6)加強急診臨床實習醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)務人員調(diào)整自己和患者的醫(yī)學觀念，有助于醫(yī)患雙方相互正確理解對方、協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動順利進行。醫(yī)患糾紛日益增多的當今時代，急診科室作為醫(yī)患高危區(qū)域，醫(yī)患溝通能力的地位顯得尤為重要，是醫(yī)學診斷和臨床治療的需要，是減少糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系的需要，也是社會對醫(yī)師從業(yè)的基本要求。筆者工作的上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科室，非常注意對急診實習醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，經(jīng)常利用科會時間溝通交流相關(guān)經(jīng)驗體會，培養(yǎng)提高急診實習醫(yī)生實際溝通能力，患者投訴率長期保持在極低水平。
(7)每周組織科內(nèi)小講課或病例討論，讓年輕的急診實習醫(yī)生在交流中學習提高，也起到互相啟發(fā)，共同提高的作業(yè)，在科室內(nèi)形成良好的學習奮進的氛圍，給年輕的急診實習醫(yī)生創(chuàng)造良好的成長環(huán)境。
結(jié) 語
十年樹木，百年樹人。臨床教學是一個不斷探索的過程。針對迅速發(fā)展的急診醫(yī)學，目前暫未形成一個公認的最優(yōu)急診臨床醫(yī)學培養(yǎng)模式。全國各地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，各醫(yī)院管理和運行模式千差萬別，急診醫(yī)學作為一個年輕的臨床學科，臨床教學任重而道遠。急診醫(yī)師培訓需要結(jié)合本地區(qū)和本醫(yī)院自身特點不斷探索和完善。他山之石，可以攻玉，本文在急診醫(yī)學臨床教學模式方面的探索，希望對各位醫(yī)學同仁有所感悟和啟發(fā)。
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