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教師資格認證申請表
參加教育教學實習三個月以上，接受實習的中小學開出證明和學校實習鑒定各一份(實習專業(yè)應對口，實習單位原則上本科生、教育碩士生應為中學;�？粕鷳獮槌踔谢蛐W;中師生應為小學;職教本科生應為中職學校。如有特殊情況，由申請人所在學校向教師資格認定機構報告情況，酌情處理。但參與“國培計劃”，統(tǒng)一安排頂崗實習的本科生實習學段和專業(yè)不在此限。【一】教師資格認定申請表樣本
| 姓 名 | 王X X | 性 別 | 男 |
2寸近期 正面免冠 照片 |
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| 民 族 | 漢族 | 政治面貌 | 共青團員 | |||||||||||||||||||||||||||
| 出生日期 |
(1990.10.11) 與身份證一致 |
出生地 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 畢業(yè)學校 | 臺州學院 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 所學專業(yè) | 漢語言文學 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 最高學位 | 學士或（無） | 最高學歷 | 大學本科或(大學�？�) | |||||||||||||||||||||||||||
| 現從事職業(yè) | 學生 | 專業(yè)技術職務 | 無 | |||||||||||||||||||||||||||
| 通訊地址 | XX學院人文學院 | 郵編 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 聯(lián)系電話 | 電子郵箱地址 | 按個人實際情況寫 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 申請任教學科（課程） | 語文 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 身份證號碼 | 3 | 3 | 2 | 6 | 0 | 2 | 1 | 9 | 9 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 3 | 6 | ||||||||||||
| 本 人 簡 歷 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 時 間 | 單 位 | 職 務 | 證明人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 2005.9.1－2008.7.1. | ╳ ╳中學（初中） | 李 某 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2008.9.1－2011.7.1. | ╳ ╳中學（高中） | 葉 某 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2011.9－至今 | XX學院 | 楊 某 | ||||||||||||||||||||||||||||
一、“本人簡歷”欄目從本人小學畢業(yè)后填起。
二、“所學專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。
三、“申請任教學科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省
級教育行政部門制訂的教學計劃規(guī)定填寫。
四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。
五“現從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫(如公務員、醫(yī)生、
工人、農民、軍人等)。
六、申請人有下列情況，認定機關應在備注欄中注明：
1、 取得過教師資格
2、 被撤銷過教師資格
3、 其他需要說明的情況
七、本表一式二份，及表格第一頁由申請人填寫，第二頁由教師
資格專家審查委員會和認定機構填寫。
承諾書
本人保證提交的個人信息資料及相關申請材料真實、準確。如果所提交的信息及申請材料不真實、不準確，在教師資格申請中，本人愿意隨時接受教師資格認定機構做出的相應處理并承擔全部后果。
本人簽名：王X X
20XX年X 月XX 日
|
思想品德 鑒定意見 |
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身體和 健康狀況 |
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| 修學教育學（高等教育學）、教育心理學（高等教育心理學）課程情況 | ||||||||||||||||||
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普通話 水平 |
一乙、二甲或二乙（請根據個人情況選擇填寫） | |||||||||||||||||
| 教育教學能力測試結果 | 面試 |
組長(簽名) |
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| 試講 |
組長(簽名) |
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教師資格認定 專家審查委員會 審查意見 |
公章 年 月 日 |
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教師資格 認定機構 意見 |
公章 年 月 日 |
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教師資格證書 號 碼 |
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備 注 |
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| 姓名 | 王 X X |
| 工作單位 | 無 |
| 戶籍所在地 | 按本人實際情況填寫 |
| 申請資格種類 | 高級中學教師資格 |
| 班級/學號 | 11中文教育1 / 1126010016 |
| 填表日期 | 按實際填寫時間填寫 |
【二】教師資格證書補發(fā)換發(fā)申請表
| 姓名 | 性別 |
本人正面二寸 免冠照片 |
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| 民族 | 出生年月 | |||
| 資格種類 | 任教學科 | |||
| 身份證件類型 | 身份證件號碼 | |||
| 原發(fā)證機關 | ||||
| 證書編號 | 原發(fā)證時間 | |||
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申請事由 |
□證書遺失需補發(fā) 請注明刊登遺失聲明的報刊名稱、日期和版面： |
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□證書損毀影響使用需換發(fā) |
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申請人 承 諾 |
以上信息準確，情況屬實。因信息有誤造成的一切后果由本人承擔。 申請人簽名： 年 月 日 |
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| 以下內容由教育行政部門填寫 | ||||
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經辦人 審核意見 |
有關材料已審核，情況屬實。 經辦人簽名： 年 月 日 |
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發(fā)證機關 審核意見 |
負責人簽名： （公章） 年 月 日 |
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2、本表一式二份，分別存入本人人事檔案和發(fā)證機關檔案。
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