醫(yī)療質(zhì)量每月檢查記錄表

時間：2024-06-24 23:33:34 學習方法我要投稿

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　　科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

　　第一部分科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

　　第二部分科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

　　第三部分科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責

　　第四部分科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 (另備)

　　第五部分科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

　　第六部分科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

　　第七部分手術(shù)患者預(yù)防性使用抗生素管理辦法

　　第八部分急診中心醫(yī)師管理制度與崗位職責(另備)

　　科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

　　(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

　　1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

　　3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　(二)病歷書寫

　　重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用;同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會。

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;

　　3.體檢的全面性和準確性;

　　4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

　　6.正確對待家屬同意治療意見的簽字�！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

　　治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

　　7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;

　　(三)醫(yī)院感染管理

　　1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

　　2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;

　　3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

　　4.手衛(wèi)生與自身防護落實;

　　5.抗菌藥物合理使用;

　　6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

　　7.多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制;

　　8.醫(yī)療廢物的管理;

　　9.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

　　10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

　　(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

　　認真學習有關(guān)文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

　　(五)醫(yī)療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

　　第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

　　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

　　全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

　　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　　要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

　　完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。、

　　四.落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組：第二組

　　五.: 上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負一定責任。

　　五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

　　臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

　　六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。

　　加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能;嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法;加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月組織1-2次業(yè)務(wù)學習。每季度組織1-2次技術(shù)操作培訓。

　　七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

　　醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用;同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

　　九、嚴格科室新技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

　　科室開展的新技術(shù)、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。對重大及特殊手術(shù)要監(jiān)督上報，并組織術(shù)前討論。以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

　　第五部分每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點

　　一月份：病歷書寫和術(shù)前討論

　　二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實

　　三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

　　四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理

　　五月份：查對制度的落實首診負責制落實

　　六月份：會診制度的落實

　　七月份：知情談話制度的落實

　　八月份：抗菌藥物的合理使用

　　九月份：臨床路徑及按病種付費落實

　　十月份：醫(yī)療安全不良事件報告

　　十一月份;新技術(shù)準入制度落實

　　十二月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

　　科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容

　　1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況

　　運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。(2)運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋

　　2、抗生素應(yīng)用

　　檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況

　　3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析

　　掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

　　4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

　　5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況

　　6 檢查特殊檢查及治療登記情況

　　7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況

　　檢查術(shù)前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

　　8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

　　檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

　　9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況