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中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實習(xí)出科考核方法探究
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摘要： 通過對實習(xí)階段中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床帶教教學(xué)和出科考核方法進行分析和研究，形成了一套相對完整、科學(xué)、規(guī)范的考核方法。該方法能規(guī)范臨床老師的帶教行為、提高帶教老師的帶教能力、促進實習(xí)學(xué)生的對理論知識的理解和掌握以及臨床技能的提高，并且能夠幫助中醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)生們順利實現(xiàn)由學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化，進一步培養(yǎng)他們作為執(zhí)業(yè)醫(yī)生應(yīng)具備的多方面能力。
關(guān)鍵詞： 中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生;實習(xí);出科考核
千百年來，博大精深的中醫(yī)文化薪火相承，一直炳承著傳統(tǒng)的拜師、跟師、帶徒，通過手把手帶教來完成。而如今，中醫(yī)藥知識的傳承則主要是通過學(xué)校教育。在學(xué)校完成了理論知識的教授后，如何將這些知識更好地運用到臨床實踐中，則需要一座橋梁。臨床實習(xí)正是這座橋梁，它是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的關(guān)鍵步驟，是理論與實踐融會貫通的重要途徑[1]。通過臨床實習(xí)，可以加深醫(yī)學(xué)生所學(xué)到的理論知識，并在臨床實踐中得到驗證與加強，同時也是培養(yǎng)他們獨立思考的能力、促進其向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)化的重要階段[2]。通過這一階段的學(xué)習(xí)鍛煉，可以順利幫他們實現(xiàn)由學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化，并進一步培養(yǎng)作為執(zhí)業(yè)醫(yī)生應(yīng)具備的多方面能力[3]。同時，臨床教學(xué)工作可以使教學(xué)相長，進而提高臨床帶教醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)[4]。
考核或者說是考試，是教育管理部門督導(dǎo)教學(xué)的重要手段，是教學(xué)過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)，也是評價學(xué)生學(xué)習(xí)效果及教師教學(xué)質(zhì)量的重要途徑[5]。出科考核是學(xué)生在進入實習(xí)階段特有的一種評價教學(xué)質(zhì)量的方法，通過考核，能促使學(xué)生主動復(fù)習(xí)所學(xué)知識，對所學(xué)知識進行系統(tǒng)回顧和整理，可以考察醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生在各專業(yè)科室臨床實習(xí)質(zhì)量和實踐能力�？己藘�(nèi)容主要為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、理論知識以及臨床基本技能或操作。通過對山東省泰安市中醫(yī)二院(以下簡稱“我院”)近幾年臨床實習(xí)生的臨床實習(xí)和出科考核進行研究，探討合理的臨床帶教方法，以建立科學(xué)、合理的出科考核，提高醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)水平，培養(yǎng)創(chuàng)新型與實用型人才。只有培養(yǎng)和造就一批素質(zhì)良好、結(jié)構(gòu)合理的中醫(yī)藥人才群體，才能進一步發(fā)展學(xué)術(shù)，中醫(yī)事業(yè)才能興旺發(fā)達、代代傳承[6]。
1、 中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實習(xí)出科考核主要實施方法
1.1 由科教科進行師資培訓(xùn)，統(tǒng)一教學(xué)流程及考核原則
在學(xué)生進入畢業(yè)實習(xí)前，由科教科負責(zé)對科室主任、教學(xué)秘書、帶教老師進行培訓(xùn)，統(tǒng)一教學(xué)流程和考核原則，規(guī)范畢業(yè)實習(xí)階段的教學(xué)管理。由于目前醫(yī)療環(huán)境比較復(fù)雜，日常臨床工作任務(wù)較為繁重，同時還要為職稱晉升努力爭取科研課題、撰寫論文，所以有些臨床帶教人員在教學(xué)方面精力投入相對不足[7]。因此，有研究者建立了以醫(yī)院―科室―帶教教師管理為主的三級管理模式[8]，制訂出完善的管理制度，并建立健全教學(xué)檢查制度、教師考評制度以及教學(xué)查房評比制度，使教學(xué)有章可循。為了提高教學(xué)的水平，同時為了避免學(xué)習(xí)與考核過程的差異性，要求各個科室的帶教及考核老師在一屆實習(xí)生期間相對固定，一般固定科室較為負責(zé)的高年資、高職稱老師來擔(dān)任。具體人員由科主任與教學(xué)秘書根據(jù)實習(xí)人數(shù)決定，同時在科室業(yè)務(wù)工作上做適當(dāng)調(diào)整，讓其有充足的時間完成教學(xué)任務(wù)。此外，針對一些專業(yè)性強的科室或者某一類的疾病，我院引入“路徑式帶教法”。臨床路徑(CP)是指醫(yī)院針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理的全過程而制訂的一個有準確時間要求的并且嚴格有序的診療計劃，從而達到減少康復(fù)的延遲和資源的浪費，使病患獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)[9]。這一理念也適用臨床帶教，它可以將某一疾病系統(tǒng)化、標準化，從而規(guī)范教師的帶教行為，同時也可以將學(xué)習(xí)過程簡單化、有序化，從而使學(xué)生們能用最少的時間達到最佳的學(xué)習(xí)效果。
1.2 對即將進入實習(xí)崗位的學(xué)生進行崗前培訓(xùn)
根據(jù)實習(xí)生進入臨床實習(xí)初期必然經(jīng)歷的適應(yīng)過程，由科教科首先組織全體待實習(xí)同學(xué)進行崗前培訓(xùn)。內(nèi)容主要包括醫(yī)院概況及規(guī)章制度，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法制教育，醫(yī)療安全教育及《醫(yī)療事故處理條例》，實習(xí)生紀律和職責(zé)，醫(yī)療文書書寫和無菌技術(shù)操作等。在進入科室時在由科室教學(xué)秘書在結(jié)合本科室情況對實習(xí)人員進行進一步相關(guān)教育。并引導(dǎo)他們在實習(xí)期間多想、多問、多思考，培養(yǎng)他們在工作中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力。在實習(xí)過程中，務(wù)必做到“三心五勤”：“三心”指虛心、細心、熱心;“五勤”指腦勤、眼勤、口勤、手勤、腿勤[10]。通過這兩次崗前教育及培訓(xùn)，讓初次進入醫(yī)院實習(xí)崗位的學(xué)生們能盡快熟悉了解醫(yī)院基本情況、科室布局，消除他們的緊張情緒，同時明確實習(xí)任務(wù)、職責(zé)以及考核細則。
1.3 集體討論，制訂考核細則以及相關(guān)考核表
科教科組織各專業(yè)科室主任、教學(xué)秘書和帶教老師代表在集體討論的基礎(chǔ)上，并結(jié)合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試，明確實習(xí)出科考核由科室考核(含日常考核、病歷考核)和階段考核(醫(yī)院統(tǒng)一組織，含理論考核、技能考核)組成，其中主要側(cè)重于臨床實踐和技能考核。同時制訂出考核的細則和相關(guān)考核表。
1.3.1 日�？己� 帶教老師和科室教學(xué)秘書要熟悉學(xué)生畢業(yè)實習(xí)手冊中的各項考核要求，分別對實習(xí)生在本科室實習(xí)期間每天的日常表現(xiàn)，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、考勤、學(xué)習(xí)態(tài)度，教學(xué)查房、病歷討論、陪檢患者等各項日常工作進行綜合評定，并于出科時逐項記錄于該生的《實習(xí)手冊》上。對于實習(xí)手冊上要求的操作及病歷書寫，要根據(jù)本科室情況及時開展，要求學(xué)生認真參與，按時完成，出科時一并給予批改，并將批改意見及時反饋于該生，讓其認真更正錯誤，反省不足。只有將日常的教學(xué)活動順利進行，才能更好地完成實習(xí)任務(wù)。而對日常工作的考核則是督促工作的完成，從而也為最終的考核提供了參考依據(jù)。
1.3.2 理論考核 由科教科牽頭建立全院出科考核題庫，同時科室結(jié)合本科室專業(yè)優(yōu)勢建立自己科室的出科考核題庫。考核時，由科教科隨機抽取院內(nèi)題庫(70%)，科室隨機抽取科內(nèi)題庫(30%)，共同組成試題對本科室共同實習(xí)人員進行考核，即若要保證考核的有效性，又要保證考核的公正性。對于題庫，要保證試題的完整、正確性，又要不斷更新優(yōu)化，同時設(shè)有專人加密管理，以保證試題不被泄漏，考核正常順利進行。
1.3.3 技能考核 加強技能培訓(xùn)，統(tǒng)一標準制訂詳細的培訓(xùn)計劃和臨床技能培訓(xùn)流程。在加強理論學(xué)習(xí)的同時，開展互動體驗、模擬操作等實踐技能培訓(xùn)[11]。技能操作考核主要是針對學(xué)生臨床操作技能的考核，考核包括中醫(yī)技能和西醫(yī)技能，同時包括必考技能與抽考技能。必考技能分別為中醫(yī)四診技術(shù)和西醫(yī)的體格檢查，抽考技能則從各科常用操作技能中隨機抽考1～2項基本技能，如進針、艾灸、推拿、心肺腦復(fù)蘇術(shù)、氣管插管、心電圖機操作、各種穿刺術(shù)、清創(chuàng)縫合等等。以上操作充分借助于示教室及模擬人進行練習(xí)、考核，應(yīng)用綜合模擬人進行教學(xué)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各個學(xué)科和領(lǐng)域[12]，而醫(yī)學(xué)專業(yè)是一門實踐性很強的學(xué)科，臨床教學(xué)和實踐是醫(yī)學(xué)教育中必不可少的環(huán)節(jié)，利于模擬人進行教學(xué)可激發(fā)學(xué)生的興趣，避免醫(yī)療糾紛，能為醫(yī)學(xué)生從理論至臨床實踐過渡提供更好的機會和條件。同時，我院還要注意到，模擬人教學(xué)也是存在一定缺陷的，比如某些體征未能完全模擬真人，部分體征與真人間存在差別，因此在教學(xué)過程中要向?qū)W生強調(diào)模擬人不能完全代替真人[13]。為此，我院引入“標準化病人(standardized patient，SP)”。SP是從事非臨床醫(yī)療工作的健康人或者臨床輕癥患者，經(jīng)培訓(xùn)后，能夠準確地表達臨床癥狀、體征并且能夠?qū)z查者做出評價者[14]。SP是客觀結(jié)構(gòu)式臨床技能考試(OSCE)的核心[15]，OSCE是一種新型臨床技能考核方式，它是為了緩解目前醫(yī)學(xué)生實習(xí)實際操作機會少、臨床技能培養(yǎng)要求較高以及臨床技能考試難以規(guī)范化的矛盾而產(chǎn)生的。這一考試方法以SP代替真實患者，能較為客觀地對學(xué)生進行考核[16]，可以應(yīng)用于病史采集、體格檢查、針灸等多個操作項目。SP由每個科室結(jié)合本科特點選派一人，一般由住院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，選出后經(jīng)過培訓(xùn)，能完成考試中的每一項操作要求，并熟記各項評分標準，客觀地幫助學(xué)習(xí)完成考核。
1.3.4 病歷考核 以科室為單位進行，由考核人結(jié)合本科室現(xiàn)有合適患者，從該科常見病種中隨機抽考1個病種，在與患者及家屬充分溝通的基礎(chǔ)上，進行實際病史采集(包括問診和相關(guān)體格檢查)，如果沒有合適的患者，可以啟用SP進行，并給出患者相關(guān)輔助檢查，讓學(xué)生在規(guī)定的時間內(nèi)書寫一份中醫(yī)住院病歷，病歷要完整，表達要條理清晰，中西醫(yī)診斷要全面，同時還應(yīng)有中醫(yī)的治則和方劑。病歷考核后要求把修改病歷意見及時告知考核本人，讓其在今后的學(xué)習(xí)工作中取長補短。
1.4 考核工作的質(zhì)量控制
將出科考核工作納入臨床科主任、科室績效考核，出科考核表由考核老師填寫，教學(xué)秘書整理后交由科主任簽字后，歸檔進入該科檔案留存�？平炭泼吭聶z查該科出科考核完成情況，將其與科主任、科室績效考核掛鉤，調(diào)動科室?guī)Ы坦芾淼姆e極性，從而促進科室臨床帶教行為的規(guī)范化，提高科室的帶教管理水平。
1.5 出科考核結(jié)果的評價管理
對于出科考核合格者，由教學(xué)秘書完成其實習(xí)手冊的書寫，順利出科進入下一科室實習(xí)。而出科考核不合格者，按照學(xué)校有關(guān)規(guī)定，需進行補考，待補出科考核合格后，方可進入下一科室實習(xí);如果出科考核成績，累計達到3次仍然不合格的(含補考)學(xué)生，經(jīng)科教科討論后取消其實習(xí)資格，交由學(xué)校處理。各實習(xí)科室的教學(xué)秘書要對每一批次的每一位實習(xí)生的各項考核成績，進行登記、匯總、分析，總結(jié)優(yōu)點，剖析不足，提出整改意見，與成績單一并報送科教科，并將出科考核試卷進行整理，裝訂后送科教科存檔管理。
1.6 引入PDCA循環(huán)，持續(xù)改進，不斷提升 PDCA循環(huán)主要包括計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和處理(Act)四個階段，是一種全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方式，被管理界公認為有效的質(zhì)量管理方法之一[17]。PDCA本質(zhì)是對工作的持續(xù)改進，不斷提升，將其用于教師的教學(xué)之中，可為教師提供一條提高教學(xué)效果的新途徑[18]，而引入到醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)過程中，同樣適用。PDCA循環(huán)法改變了過去盲目帶教管理的現(xiàn)象，既為老師提供了更加詳細具體、更具有可操作性的教學(xué)內(nèi)容及目標，有利于發(fā)揮帶教老師的指導(dǎo)作用[19]，又為學(xué)生明確了學(xué)習(xí)的目標及任務(wù)，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，改正錯誤，同時利于發(fā)揮他們的主觀能動性。
在對實習(xí)生的管理教學(xué)活動中，我院引入雙PDCA循環(huán)，將實習(xí)生化整為零分配至各個科室進行教學(xué)的過程中，科室啟用自身的PDCA循環(huán)，同時在實習(xí)生的整個實習(xí)教學(xué)活動中，適用以科教科為主體的PDCA循環(huán)，這兩個循環(huán)，各自運作進行，既相對獨立，又密切相關(guān)。在小循環(huán)中，能隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，形成良性循環(huán)，小循環(huán)的良性運作保證了大循環(huán)的順利進行，從而最終發(fā)揮PDCA循環(huán)的最大優(yōu)勢。
2、 體會
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生不可或缺的階段，同時對于醫(yī)學(xué)生的特殊性，實習(xí)是在醫(yī)院中進行的，同時醫(yī)院還是患者治療、康復(fù)的地方。教學(xué)醫(yī)院既要完成日常工作，又要完成實習(xí)生的帶教工作。如何調(diào)動帶教老師的積極性，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，在臨床帶教過程中進行研究和探討，并對臨床實習(xí)教學(xué)活動進行統(tǒng)一規(guī)范，標準化指導(dǎo)，逐步形成了一套相對完整、科學(xué)、規(guī)范的考核方法，該方法具有如下優(yōu)勢：
2.1 提高了帶教老師的帶教能力
在學(xué)習(xí)的過程中，增加了師生的互動與交流，強化了帶教老師的職責(zé)，并適時采取一些激勵機制，對于教學(xué)效果顯著的帶教老師，在職務(wù)提升、職稱評定時給予一定的政策傾向[20]，充分調(diào)動帶教老師的積極性，有利于更好地完成實習(xí)生的教學(xué)任務(wù)，有利于考核的順利進行。通過細化出科考核方案，切實地貫徹執(zhí)行，使得每一個科室的每一位帶教老師都充分認識到出科考核的意義和作用，為學(xué)生的培養(yǎng)創(chuàng)造了良好的條件，同時規(guī)范了醫(yī)院帶教教師臨床帶教的行為，進而提高了帶教老師的帶教能力。
2.2 促進了學(xué)生臨床技能的掌握
通過近幾年我院對帶教方式及出科考核方案的執(zhí)行，充分調(diào)動了實習(xí)生主動學(xué)習(xí)的積極性，也改變了傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)行為，讓學(xué)生從被動式的“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;我要學(xué)”，增強了他們對理論知識的認識與再認識，也促進了他們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，大大提高臨床綜合能力，為以后即將面對的神圣工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
2.3 為學(xué)校臨床教學(xué)質(zhì)量的管理提供了依據(jù)
通過執(zhí)行規(guī)范化的臨床帶教工作及出科考核方案，我院把中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實習(xí)過程與考核結(jié)果密切地結(jié)合了起來，運用PDCA循環(huán)，良性管理，將學(xué)校要考核的指標進行了標準化、系統(tǒng)化的量化，收到了較為理想的教學(xué)效果，從而為學(xué)校臨床教學(xué)質(zhì)量的管理提供了可靠的依據(jù)。
2.4 為建立中醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生出科考核標準化操作方案奠定了基礎(chǔ)
通過對臨床帶教工作及出科考核方案進行規(guī)范化的執(zhí)行，我們總結(jié)出了中醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生帶教的新的特點，并對雜亂無章的臨床實習(xí)能否進行有序的、標準化的出科考核進行了探討，從而得出中醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生的出科考核是可以進行標準化的量化的，為臨床教學(xué)提供了一種新的思路，為出科考核標準化的操作奠定了基礎(chǔ)，為臨床醫(yī)生的培養(yǎng)鋪平了道路。
臨床實習(xí)教學(xué)不同于普通理論知識的教學(xué)，其所涉及知識面廣，涉及內(nèi)容較為復(fù)雜，尤其是實踐性很強，主要任務(wù)是為醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向臨床，將理論知識化為臨床實踐建立起一座橋梁。臨床實習(xí)教學(xué)重點在于培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，與患者溝通交流的能力，同時初步培養(yǎng)實習(xí)生的臨床技能操作能力。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用路徑式教學(xué)和PDCA循環(huán)，借助多媒體等輔助工具，教學(xué)效果事半功倍。同時由于目前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，負面新聞較多，患者及其家屬維權(quán)意識強，諸多患者對于實習(xí)生操作不能接受。對于有些必須掌握的操作，比如各種穿刺、心肺復(fù)蘇、危險部位的針灸等[21]，這些技能既要要求掌握，又不適合直接在患者身上操作。我院充分借助于示教室和模擬人進行練習(xí)、考核，同時，還有SP扮演患者，配合實習(xí)生考核的順利進行，充分發(fā)揮了臨床技能學(xué)習(xí)的靈活性。這樣既有效地避免了醫(yī)患糾紛，又方便臨床技能操作的訓(xùn)練和考核。除此之外，對于一些知識的學(xué)習(xí)實踐貫徹到日常的查房工作中，因為每周一次教學(xué)查房并不能滿足正常的教學(xué)任務(wù)。比如科室有一個冠心病的患者，在進行查房前告知學(xué)生進行重點復(fù)習(xí)相關(guān)知識，查房過程中可以將中醫(yī)四診、西醫(yī)體格檢查等相關(guān)操作臨床實踐。這樣與臨床的結(jié)合，使帶教過程更加生動，記憶更加深刻。出科考核則是對于教與學(xué)的過程的檢測，出科考核的順利執(zhí)行使得臨床帶教老師和管理人員的帶教行為更加專業(yè)化、規(guī)范化，同時也端正了學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，提高了他們對專業(yè)、實踐知識的掌握，也實現(xiàn)了教與學(xué)的互惠雙贏。
3、 小結(jié)
通過對實習(xí)階段中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的出科考核方法進行研究和實踐，我院逐步形成了一套相對完整、科學(xué)、規(guī)范的考核方法，并且隨著時間的推移，人員的更新而不斷進行總結(jié)、分析和完善。雖然標準化的出科考核在建立之初的工作量很大，運行不是很順利，但經(jīng)過一段時間的磨合，醫(yī)院、科室、帶教老師以及實習(xí)生均能順利接受，在進行標準化的方案中完成各自的任務(wù)。通過標準化的實踐教學(xué)和出科考核，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果得到了很好地檢驗，教學(xué)效果得到了有效地評估，教學(xué)質(zhì)量得到了很大地提高�？己瞬皇悄康模谴龠M老師與學(xué)生共同學(xué)習(xí)的一種手段，在教與學(xué)的過程中，學(xué)生受益，老師水平提高，是真正意義上的教學(xué)相長。
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