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深圳市勞務工合作醫(yī)療試點辦法
導語：加強農(nóng)村衛(wèi)生工作，發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，是新時期建設新農(nóng)村題中應有之意，是非常必要的。下面是小編收集的深圳市勞務工合作醫(yī)療試點辦法，歡迎閱讀。
第一章 總 則
第一條 為建立和健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障勞務工的合法權(quán)益，促進深圳經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際制定本辦法。
第二條 本辦法適用于進行勞務工合作醫(yī)療試點的布吉、龍崗、龍華、沙井四個街道辦事處轄區(qū)內(nèi)從事制造業(yè)的企業(yè)(以下簡稱用人單位)及與其建立勞動關(guān)系的勞務工。
本辦法所稱參加單位，是指已參加勞務工合作醫(yī)療的用人單位。
本辦法所稱參加人，是指已參加勞務工合作醫(yī)療的.勞務工。
第三條 勞務工合作醫(yī)療遵循低水平、廣覆蓋、高效率、逐步推進以及合作醫(yī)療基金(以下簡稱基金)現(xiàn)收現(xiàn)付、當年收支平衡的原則。
第四條 建立勞務工合作醫(yī)療基金，不建立個人帳戶�；饘嵭袑艄芾�，�？顚Ｓ�，嚴禁擠占挪用。
因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災害等特殊情況，以及在勞務工合作醫(yī)療試點期間，基金不敷使用時，由政府財政給予補貼。
第五條 市勞動和社會保障部門與市、區(qū)衛(wèi)生行政管理部門(以下簡稱衛(wèi)生部門)密切配合，各司其職。市勞動和社會保障部門負責勞務工合作醫(yī)療政策制定和基金監(jiān)督，市社會保險基金管理機構(gòu)(以下簡稱市社保機構(gòu))負責基金籌集、管理和費用結(jié)算。
衛(wèi)生部門負責勞務工合作醫(yī)療服務管理，合理布局醫(yī)療網(wǎng)點，通過招標或其他途徑確保目錄內(nèi)藥品供應，以及協(xié)助市勞動和社會保障部門在街道辦區(qū)域內(nèi)選定一家牽頭醫(yī)院。
各級定點醫(yī)療機構(gòu)負責按規(guī)定為勞務工合作醫(yī)療參加人提供醫(yī)療服務。牽頭醫(yī)院除按規(guī)定為勞務工合作醫(yī)療參加人提供醫(yī)療服務外，負責與街道辦區(qū)域內(nèi)其它定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用結(jié)算，并負責辦理參加人到街道辦區(qū)域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第二章 基金的籌集與管理
第六條 基金來源為用人單位和勞務工繳費及其利息，財政補貼和其他收入。
基金及其利息免征稅、費。
第七條 勞務工合作醫(yī)療每人每月繳費標準為12元，其中用人單位繳交8元，勞務工個人繳交4元，勞務工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。
用人單位繳交的勞務工合作醫(yī)療費列入成本，勞務工個人繳交的合作醫(yī)療費在稅前繳納。
第八條 合作醫(yī)療費由用人單位的開戶銀行按月代收后，轉(zhuǎn)入市社保機構(gòu)在銀行開設的'勞務工合作醫(yī)療帳戶。
第九條 繳交的合作醫(yī)療費，6元用于支付門診醫(yī)療費用，5元用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調(diào)劑。
第十條 市社保機構(gòu)具體負責用人單位勞務工合作醫(yī)療基金征收工作，并負責制作《深圳市勞務工合作醫(yī)療證》。在該證上載明參加人姓名、身份證號、社會保險號和定點醫(yī)療機構(gòu)名稱，并貼有參加人一寸免冠彩色近照。
第十一條 基金按銀行同期存款活期利率計算利息。
第十二條 基金實行當年核算，逐年調(diào)整。不足支付時，在下年調(diào)整繳費標準。繳費標準調(diào)整方案由市勞動和社會保障部門提出，報市政府批準。
第三章 勞務工合作醫(yī)療待遇
第十三條 參加人自辦理參加勞務工合作醫(yī)療手續(xù)次月1日起享受本辦法規(guī)定的待遇。停止繳費的，自停止繳交月的次月1日起停止享受勞務工合作醫(yī)療待遇。
已參加本市社會醫(yī)療保險并繳費的勞務工，辦理參加勞務工合作醫(yī)療手續(xù)后，視同當月已參加勞務工合作醫(yī)療，從辦理參加手續(xù)之日的次月1日起享受本辦法規(guī)定的待遇，同時停止享受其社會醫(yī)療保險待遇。
第十四條 參加人使用《深圳市勞務工合作醫(yī)療用藥目錄》內(nèi)屬于《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》中甲類藥品的費用，80%列入基金記帳范圍;使用乙類藥品的費用，60%列入基金記帳范圍。
第十五條 參加人門診就醫(yī)時，使用單項價格在90元以下的診療項目或醫(yī)用材料的，由基金全額支付;單項價格在90元以上的診療項目或醫(yī)用材料的，基金不予支付。
第十六條 參加人因病情需要經(jīng)牽頭醫(yī)院批準轉(zhuǎn)診到街道辦區(qū)域范圍外的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，報銷基金支付范圍費用的50%。
第十七條 參加人慢性腎功能衰竭門診透析的，其規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷30%。器官移植后門診用抗排斥藥的，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療的，其醫(yī)療費用不列入基金支付范圍。
第十八條 參加人住院使用診療項目，單項價格在90元以下的，80%的費用列入基金記帳范圍;單項價格在90元以上的，40%的費用列入基金記帳范圍。
第十九條 參加人住院使用國產(chǎn)醫(yī)用材料，單項價格在90元以下的，80%的費用列入基金記帳范圍;單項價格在90元以上不足200元的，50%的費用列入基金記帳范圍;單項價格在200元以上不足500元的，40%的費用列入基金記帳范圍;單項價格在500元以上的，30%的費用列入基金記帳范圍。
第二十條 參加人住院的床位費標準最高不超過二級甲等床位費標準，超標準部分自付。
第二十一條 參加人合作醫(yī)療實行住院起付標準(以下簡稱起付線)制度和年度最高支付限額制度，在起付線以上和年度最高支付限額以下的'屬于基金記帳范圍的住院醫(yī)療費用，由基金按一定比例支付，具體支付比例如下：
(一)一級醫(yī)院的住院醫(yī)療費用，支付比例為90%;
(二)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)二級、市內(nèi)三級、市外醫(yī)院，其住院醫(yī)療費用的支付比例分別為80%、70%、60%。
第二十二條 住院起付線為：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院300元，市內(nèi)二級醫(yī)院400元，市內(nèi)三級醫(yī)院500元，市外醫(yī)院600元。同年內(nèi)多次住院，每次住院起付線在相應的標準基礎上遞減100元，直至住院起付線為零。
第二十三條 參加人每年度的勞務工合作醫(yī)療基金最高支付限額不超過市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍，并與連續(xù)參加勞務工合作醫(yī)療的時間掛鉤，具體標準為：
(一)連續(xù)參加勞務工合作醫(yī)療的時間不滿半年的，勞務工合作醫(yī)療基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的0.5倍;
(二)連續(xù)參加勞務工合作醫(yī)療的時間滿半年不滿1年的，勞務工合作醫(yī)療基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1倍;
(三)連續(xù)參加勞務工合作醫(yī)療的時間滿1年不滿3年的，勞務工合作醫(yī)療基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1.5倍;
(四)連續(xù)參加勞務工合作醫(yī)療的時間3年以上的，勞務工合作醫(yī)療基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍。
第二十四條 參加勞務工合作醫(yī)療前參加社會醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限可以視同勞務工合作醫(yī)療繳費年限。
勞務工從本辦法實施范圍的用人單位流動到本市實施城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險范圍的用人單位，其合作醫(yī)療繳費年限可以和其社會醫(yī)療保險繳費年限連續(xù)計算。
第二十五條 住院實行逐級轉(zhuǎn)診，因病情需要轉(zhuǎn)診到街道辦區(qū)域以外的定點醫(yī)院，必須先由牽頭醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診程序為市內(nèi)一級醫(yī)院向市內(nèi)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)二級醫(yī)院向市內(nèi)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)三級醫(yī)院向市外三級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診，每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應向上一級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
第二十六條 參加人因公外出或出差在街道辦區(qū)域之外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診搶救的醫(yī)療費用，報銷列入基金記帳范圍費用的50%。
第二十七條 有下列情形之一的，勞務工合作醫(yī)療基金不予報銷：
(一)到港、澳、臺地區(qū)以及國外治療的;
(二)未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到其他醫(yī)院治療的，但有危及生命體征需就近搶救的除外;
(三)自購藥品的;
(四)因交通事故、醫(yī)療事故、其他責任事故或意外事故造成傷害的;
(五)因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆等造成傷害的;
(六)因他人侵害行為造成傷害的;
(七)對參加勞務工合作醫(yī)療前患有的疾病進行診療的;
(八)國家、省、市規(guī)定的其他情形。
第二十八條 參加人使用以下診療項目和醫(yī)用材料，勞務工合作醫(yī)療基金不予報銷：
(一)門診診金、掛號、院內(nèi)外會診、特需醫(yī)療服務等服務項目;
(二)美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預防保健等非疾病治療項目;
(三)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、光子刀等非基本醫(yī)療保險項目;
(四)進口醫(yī)用材料和特殊醫(yī)用材料;
(五)眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具;
(六)各類器官或組織移植;
(七)氣功療法、磁療等輔助性治療項目;
(八)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;
(九)各種科研性、臨床驗證性的診療項目;
(十)國家、省、市有關(guān)規(guī)定不予報銷的其他診療項目。
第四章 費用結(jié)算
第二十九條 勞務工合作醫(yī)療費用的結(jié)算，分門診與住院兩種結(jié)算方式。
第三十條 勞務工合作醫(yī)療門診醫(yī)療費用的結(jié)算，采用“年度結(jié)算、按月償付、定額包干”的形式。
市社保機構(gòu)根據(jù)各街道辦轄區(qū)參加人選擇就醫(yī)的情況，核算分配到牽頭醫(yī)院的基金數(shù)額，以核算數(shù)額為基數(shù)，暫扣5%與醫(yī)療服務質(zhì)量掛鉤的費用后，其余95%按月劃撥給牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理，由牽頭醫(yī)院負責分配與結(jié)算。
5%與醫(yī)療服務質(zhì)量掛鉤的費用于年終根據(jù)考核結(jié)果確定支付比例。
第三十一條 參加人住院醫(yī)療費用，采用與各定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議平均住院人次費用標準的方式結(jié)算。
平均住院人次費用標準包括下列可記帳項目的費用：診金、床位費、藥品費、檢驗費、手術(shù)及麻醉費、搶救費、監(jiān)護費、護理費、檢查費、治療費、材料費和大型手術(shù)設備儀器費等。
每月按應償付總額的95%支付，5%的費用與醫(yī)療服務質(zhì)量掛鉤，年終根據(jù)考核結(jié)果確定支付比例。
第三十二條 經(jīng)核準轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外的住院醫(yī)療費用，參加人回到轉(zhuǎn)出牽頭醫(yī)院報銷。每轉(zhuǎn)出一名住院病人，市社保機構(gòu)按一個住院人次費用標準償付給轉(zhuǎn)出的牽頭醫(yī)院，超出部分，由市社保機構(gòu)與轉(zhuǎn)出的牽頭醫(yī)院按8∶2的`比例分擔。
第三十三條 市社保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月償付住院醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應于每月10日前將上月下列資料報送市社保機構(gòu)審核：
(一)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用月報表;
(二)住院費用結(jié)帳單。
市社保機構(gòu)審核并扣除違規(guī)金額后，于每月下旬將上月應付的醫(yī)療費用劃撥給定點醫(yī)療機構(gòu)。
第三十四條 參加人因公外出或出差，在街道辦區(qū)域之外的醫(yī)療機構(gòu)門診急診搶救，及經(jīng)核準轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，應在3個月(住院從出院日起算)內(nèi)憑轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、門診病歷或蓋有醫(yī)院印章的住院病歷復印件、出院診斷證明書或出院小結(jié)、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和《深圳市勞務工合作醫(yī)療證》等有關(guān)資料，到牽頭醫(yī)院辦理報銷手續(xù)。
參加人因公外出或出差，在街道辦區(qū)域之外的醫(yī)療機構(gòu)急診住院搶救的醫(yī)療費用，應在出院后3個月內(nèi)憑蓋有醫(yī)院印章的住院病歷復印件、出院診斷證明書或出院小結(jié)、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和《深圳市勞務工合作醫(yī)療證》等有關(guān)資料，到市社保機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
第五章 監(jiān)督管理
第三十五條 參加單位應就近選擇一家勞務工合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)點，所屬參加人應在就醫(yī)點就醫(yī)，到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)應辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(急診搶救除外)。
第三十六條 勞務工合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應是持有衛(wèi)生部門審核發(fā)放的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并經(jīng)社保機構(gòu)授予定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。
國有醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)市社保機構(gòu)選擇確定為勞務工合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的，不得拒絕，其他醫(yī)療機構(gòu)，由市社保機構(gòu)與其協(xié)商確定。
市社保機構(gòu)應當與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進行管理。
第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參加人提供醫(yī)療服務，并建立與勞務工合作醫(yī)療制度相適應的內(nèi)部管理制度。
第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務時，應當執(zhí)行勞務工合作醫(yī)療藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準。
定點醫(yī)療機構(gòu)為參加人提供前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，應征得參加人或其親屬簽字同意。
第三十九條 由牽頭醫(yī)院負責管理的勞務工合作醫(yī)療費用，應單獨建帳、獨立核算、�？顚Ｓ�，年度結(jié)余的基金全部轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。
牽頭醫(yī)院應將每季度勞務工合作醫(yī)療收支情況，報送市社保機構(gòu)。市社保機構(gòu)有權(quán)對勞務工合作醫(yī)療門診收支情況進行監(jiān)督和檢查。
第四十條 市社保機構(gòu)和衛(wèi)生部門共同負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。市社保機構(gòu)或衛(wèi)生部門進行檢查和監(jiān)督時，定點醫(yī)療機構(gòu)有義務提供相關(guān)資料和費用清單。對拒不提供或者提供不全的，市社保機構(gòu)可以拒付相應的費用。
第四十一條 實行費用包干的定點醫(yī)療機構(gòu)未提供參加人按本辦法規(guī)定應享有的合作醫(yī)療服務的，市社保機構(gòu)可予以警告或通報批評，并按協(xié)議規(guī)定扣付違約金。情節(jié)嚴重的，暫�；蛘呷∠涠c醫(yī)療機構(gòu)資格。
第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)或參加人有《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的相同違規(guī)行為的'，由市社保機構(gòu)參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定予以處理和處罰。
第四十三條 用人單位不按照本辦法規(guī)定參加勞務工合作醫(yī)療或不按照規(guī)定繳納合作醫(yī)療費的，由市社保機構(gòu)參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定予以處罰。
用人單位未按規(guī)定繳交的合作醫(yī)療費不補交，未繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定支付。
第四十四條 任何單位和個人有權(quán)檢舉定點醫(yī)療機構(gòu)、參加人、衛(wèi)生部門和市社保機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
市社保機構(gòu)對舉報人實行獎勵，具體辦法參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》執(zhí)行，獎勵金額由市社保機構(gòu)從勞務工合作醫(yī)療基金中支付。
第六章 附 則
第四十五條 本辦法所稱的勞務工，是指非深圳戶籍員工，但不包括超過規(guī)定退休年齡的人員。
第四十六條 用人單位應當為本單位全部勞務工選擇參加社會醫(yī)療保險或勞務工合作醫(yī)療。
第四十七條 用人單位參加勞務工合作醫(yī)療的人數(shù)參照工傷保險參保人數(shù)。
第四十八條 《深圳市勞務工合作醫(yī)療用藥目錄》和《深圳市勞務工合作醫(yī)療診療項目》由市勞動和社會保障部門制定。
《深圳市勞務工合作醫(yī)療用藥目錄》應在《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》甲類藥品目錄基礎上，補充部分乙類藥品，藥品數(shù)量共900種。
第四十九條 因工負傷的醫(yī)療費用按工傷保險的.規(guī)定處理;產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視和計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費用按國家、省有關(guān)規(guī)定處理。
第五十條 本辦法所稱的年度，為7月1日至下年6月30日。
第五十一條 本辦法所稱“以下”包括本數(shù)，“以上”不包括本數(shù)。
第五十二條 本辦法自2005年3月1日起試行。
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