- 相關(guān)推薦
柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法
導(dǎo)語：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。下面是小編收集的柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法，歡迎閱讀。
第一條為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理工作，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家計(jì)委、財(cái)政部、衛(wèi)生部等部委頒發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》和《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)具體組織實(shí)施。
第三條本辦法適用于柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)、重病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)、住院附加保險(xiǎn)、未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)和特殊人員醫(yī)療管理。
第四條門診管理
(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，須持本人的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療證》)、ic卡。接診醫(yī)師核對(duì)《醫(yī)療證》、ic卡后，按廣西醫(yī)科大學(xué)《病歷書寫規(guī)范》或國(guó)家中醫(yī)藥管理局編制的《中醫(yī)病案規(guī)范》)書寫病歷、處方及各種醫(yī)療文件，病歷資料應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定妥善保管。書寫門診病歷并注明就診醫(yī)院，合理用藥、合理檢查、合理治療。
(二)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其支付辦法按照《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》)執(zhí)行。使用自費(fèi)藥品或特殊檢查治療項(xiàng)目，應(yīng)先告知參保人員并經(jīng)參保人員本人或家屬簽字同意后方可使用。
(三)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照國(guó)家、自治區(qū)制定的基本用藥范圍和檢查治療范圍的規(guī)定，合理檢查、合理用藥。藥品的使用須嚴(yán)格按照用藥原則，每次使用同類藥品只限兩種以內(nèi)(結(jié)核病除外)，治療過程中只能使用一種輔助治療。嚴(yán)格掌握用藥量：
門診急性病不超過3天量;慢性病不超過7天量;
精神病、結(jié)核病、慢性肝炎、高血壓、糖尿病、各種慢性心臟病、腦動(dòng)脈硬化癥、腦血管后遺癥、血管閉塞性脈管炎、帕金森氏癥、甲亢、甲低、慢性結(jié)締組織疾病、慢性腎功能不全、鼻咽癌放療手術(shù)后、子宮功能性出血、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性舌炎等用藥量不超過4周;
高脂血癥、慢性胃炎、潰瘍病用藥量不超過兩周。各種輸液治療均限3天量。病人復(fù)診過程中，藥物未用完，不準(zhǔn)提前開藥或重復(fù)開藥，否則其費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
(五)參保人員本人因病(老年性癡呆、癱瘓等病)不能到醫(yī)院門診就診，需由家屬代取藥時(shí)，由醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保辦)開具證明，到市醫(yī)保中心更換指紋，辦理家屬代取藥手續(xù)，期限6個(gè)月。如因病情需要延長(zhǎng)需重新辦理手續(xù)。
(六)參保人員門診就診時(shí)，不持證看病、不持證、卡交費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員及收費(fèi)人員有權(quán)拒絕開處方、開檢查及治療單、記賬及發(fā)藥。
第五條院管理
(一)參保人員因病情需要住院治療時(shí)，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷意見和《醫(yī)療證》、ic卡，辦理住院手續(xù)，并同時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交住院預(yù)付金：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，方可入院治療。危急重病人搶救時(shí)無法及時(shí)交納預(yù)付金的，可先辦理入院手續(xù)，并在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊預(yù)付金。
(二)住院期間參保人員的《醫(yī)療證》附在其住院病歷后，住院期間參保人員不能在門診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)。如確因病情需要到外院使用時(shí)需憑經(jīng)治醫(yī)師及醫(yī)院醫(yī)保辦證明到市醫(yī)保中心辦理住院期間使用門診的手續(xù)。
(三)參保人員在住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其支付辦法按照《暫行規(guī)定》執(zhí)行。使用自費(fèi)藥品或特殊檢查治療項(xiàng)目，需告知參保人員并經(jīng)參保人員本人或家屬簽字同意后方可使用。經(jīng)參保人員或家屬簽字同意使用的自費(fèi)項(xiàng)目，由個(gè)人現(xiàn)金預(yù)付后使用，出院時(shí)結(jié)清。搶救時(shí)需使用的自費(fèi)項(xiàng)目，先使用后補(bǔ)齊手續(xù)。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用市醫(yī)保中心不予支付;參保人員拒絕出院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)記賬，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知市醫(yī)保中心。參保人員對(duì)出院有異議的，可向市醫(yī)保中心提出，費(fèi)用暫時(shí)由個(gè)人墊支。
(五)參保人員出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須在《醫(yī)療證》上認(rèn)真填寫出院小結(jié)。屬治愈出院的，可帶2日與本次住院疾病相關(guān)藥物;屬好轉(zhuǎn)出院的，可帶1周的治療藥品;屬轉(zhuǎn)院的，可帶必要的滿足路途中與穩(wěn)定病情相關(guān)的藥物。出院結(jié)賬不得預(yù)收各種檢查、治療費(fèi)用。
(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員出院后7天內(nèi)因同一種疾病再次住院治療者，需到市醫(yī)保中心審核(危急重病人可先入院治療，并在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊手續(xù))。確屬醫(yī)院分解住院(指同一次患病，分次住院)，市醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定扣減醫(yī)院定額。
第六條工傷和計(jì)劃生育范圍的醫(yī)療管理
凡屬工傷和計(jì)劃生育范圍的醫(yī)療，就診時(shí)須憑醫(yī)療證、ic卡辦理登記手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或個(gè)人先墊支，治療結(jié)束后,屬市財(cái)政全額補(bǔ)助和部分補(bǔ)助的行政事業(yè)單位的參保人員到市醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù);不屬市財(cái)政補(bǔ)助的企、事業(yè)單位的參保人員按原渠道辦理報(bào)銷手續(xù)。
第七條轉(zhuǎn)院管理
(一)轉(zhuǎn)院對(duì)象：診療醫(yī)院經(jīng)多次檢查會(huì)診、診斷仍不能明確的疑難病癥患者;診療醫(yī)院無條件繼續(xù)診治須轉(zhuǎn)往�？漆t(yī)院者;因條件限制，本市三級(jí)醫(yī)院無法檢查、診斷、治療，需要轉(zhuǎn)往市外上級(jí)醫(yī)院就診者;屬約定項(xiàng)目需轉(zhuǎn)院治療者。
對(duì)診斷明確而目前醫(yī)學(xué)條件尚不能根治或有效緩解的疾病患者，不予轉(zhuǎn)院。
(二)轉(zhuǎn)院手續(xù)
轉(zhuǎn)往市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院治療的，在結(jié)清原醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用后按重新住院辦理入院手續(xù)。
凡需轉(zhuǎn)市外上級(jí)醫(yī)院檢查、治療的參保人員，須由本市三級(jí)醫(yī)院的�？聘敝魅吾t(yī)師職稱以上的醫(yī)師提出申請(qǐng)、填寫《柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核后，報(bào)市醫(yī)保中心審批，辦理轉(zhuǎn)院證明。轉(zhuǎn)院治療時(shí)間一般不超過30天，特殊情況超過30天的，須憑所轉(zhuǎn)醫(yī)院出具的疾病證明及病情簡(jiǎn)介向市醫(yī)保中心申辦延期手續(xù)。
凡需轉(zhuǎn)市外醫(yī)院進(jìn)行約定項(xiàng)目治療的，必須經(jīng)市醫(yī)保中心審批，辦理約定項(xiàng)目的轉(zhuǎn)院手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)院。
(三)經(jīng)市醫(yī)保中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊支，治療結(jié)束后，按照轉(zhuǎn)院證明上有關(guān)要求到市醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保中心一律不予報(bào)銷。
第八條異地就診管理
(一)探親、出差的參保人員，外出期間因突發(fā)疾病(不含擇期手術(shù))可在當(dāng)?shù)剡x擇1-3所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳和結(jié)算暫行辦法》執(zhí)行。
(二)在外地工作、居住一年以上的參保人員,由本人提出申請(qǐng)，持單位證明到市醫(yī)保中心辦理異地就診手續(xù)。在異地就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷按《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳和結(jié)算暫行辦法》執(zhí)行。第九條用藥管理
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍按照國(guó)家和自治區(qū)制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，分為“甲類藥品”和“乙類藥品”兩類。使用“甲類藥品”所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。使用“乙類藥品”所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員先支付一定的比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，具體分為5類：
第一類：先支付比例為10%;
第二類：標(biāo)有“增大自付比例”的，普通人群先支付20%，重病人群先支付15%;
第三類：標(biāo)有“限門診使用”的，普通人群先支付20%，重病人群先支付15%;
第四類：標(biāo)有“*”的，限三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科副主任醫(yī)師或相應(yīng)�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師開處方;
第五類：標(biāo)有“限價(jià)格”的，只按限價(jià)使用。
使用自費(fèi)藥品(指《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》以外的藥品、單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片和藥材以及單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片和藥材，具體見附件2)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。
(二)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》所列的名稱備用和使用藥品�；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品的備用率和使用率，以及自費(fèi)藥品的使用率，列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容。
(三)掌握“乙類藥品”的適應(yīng)癥，因治療需用時(shí)，應(yīng)按照藥品的限制使用范圍及有關(guān)規(guī)定，辦理審批手續(xù)。
(四)使用自費(fèi)藥品，需告知參保人員并經(jīng)參保人員本人或家屬簽字同意后方可使用。
(五)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病情并按規(guī)定合理用藥，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量相同的情況下，應(yīng)選擇價(jià)格低、療效好的品種。用藥必須在醫(yī)療證上記載清楚。病人不得要求醫(yī)師超規(guī)定開藥。
(六)各定點(diǎn)醫(yī)院自配制劑須報(bào)市醫(yī)保中心審核，經(jīng)批準(zhǔn)后才能記賬使用。未申報(bào)或未批準(zhǔn)的自配制劑不允許記賬使用。申報(bào)自配制劑時(shí)需提供如下材料：
1、衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《制劑許可證》;
2、制劑名、成份、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);
3、衛(wèi)生行政部門核發(fā)的制劑批準(zhǔn)文號(hào);
4、物價(jià)部門審批的價(jià)格批件。
第十條特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目管理
(一)特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱特殊檢治)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查及治療項(xiàng)目，分一、二兩類(具體見附件1)。
(二)特殊檢治項(xiàng)目的審批程序
參保人員在門診或住院如確需作特殊檢治，由定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)病情確定使用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無該項(xiàng)特殊檢治設(shè)備的，不能開具相關(guān)的申請(qǐng)單，如確因病情需要進(jìn)行特殊檢治的，經(jīng)治醫(yī)師須寫明病情介紹，由具有該設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出申請(qǐng)單，報(bào)市醫(yī)保中心審批。
一類特殊檢治項(xiàng)目，由定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師(�？浦髦吾t(yī)師以上)填寫《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥、特殊檢治申請(qǐng)審批表》，告知參保人員或家屬，經(jīng)同意、簽字后，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方可使用。
二類特殊檢治項(xiàng)目，由定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師(�？聘敝魅吾t(yī)師以上)填寫《柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥、特殊檢治申請(qǐng)審批表》，告知參保人員或家屬，經(jīng)同意、簽字后，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核，報(bào)市醫(yī)保中心審批后方可使用。
醫(yī)院醫(yī)保辦每月5日前將上月審批的一類特殊檢治申請(qǐng)單匯總后裝訂成冊(cè)上報(bào)市醫(yī)保中心，未按規(guī)定辦理的，市醫(yī)保中心不予支付費(fèi)用。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診治過程中，應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做特殊檢查治療的原則。對(duì)不符合規(guī)定的申請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)保辦及市醫(yī)保中心不予審批。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊檢治項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，充分利用其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，嚴(yán)禁濫用大型特殊檢治項(xiàng)目(部分特殊檢查適應(yīng)癥見附件3)。
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員進(jìn)行特殊檢治時(shí)，應(yīng)按物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并按審批核定的項(xiàng)目進(jìn)行檢查、治療。對(duì)擅自改變或超出審批核定項(xiàng)目范圍和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用市醫(yī)保中心不予支付。
第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期檢查和考核，市勞動(dòng)保障行政部門對(duì)違反本規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法處理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的行為，市醫(yī)保中心依據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理。
第十二條本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第十三條本辦法自2002年7月1日起實(shí)施。
【柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法】相關(guān)文章：
平?jīng)龅貐^(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法08-06
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例政策解讀10-26
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告08-16
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度07-25
汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法08-26
最新職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（全文）10-02