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醫(yī)學檢驗大專學生脫落細胞學病理診斷水平的方法探討論文
臨床檢驗基礎(chǔ)是醫(yī)學檢驗專業(yè)的主干課程，總學時108學時，脫落細胞學檢驗是本門課程的重點之一。系統(tǒng)地對細胞形態(tài)學進行顯微鏡觀察是本章節(jié)的重點和難點，通過顯微鏡觀察，了解各種脫落細胞的形態(tài)、特征和數(shù)量變化；加上臨床病理資料和標本理化性質(zhì)檢驗的綜合分析，是構(gòu)成脫落細胞學病理診斷的基礎(chǔ)。2005年本校作為新疆醫(yī)科大學成人醫(yī)學檢驗大專辦學點，首次開辦了以維吾爾族學生為主的3年制醫(yī)學檢驗大專班。在具體的臨床檢驗基礎(chǔ)實驗教學中，提高維吾爾族醫(yī)學檢驗大專生脫落細胞學病理診斷水平，筆者針對維吾爾族大專生的特點和實際情況，采取了一些特有的方法，進行了以下嘗試。
1.突出以提高能力為中心的高職特色
本校招收的首批成人醫(yī)學檢驗大專學生均為維吾爾族在職工作人員，三年制。男3名，女6名，共計9名，平均年齡28歲。學生基本情況：漢語預(yù)科1年，基礎(chǔ)醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)理論水平偏低，漢語水平低，能夠聽懂主要的理論知識、內(nèi)容，看懂教材，具有5年以上檢驗工作的基本技能，但漢語口頭表達能力弱。髙職教育是以“提高能力為中心”，而醫(yī)學檢驗專業(yè)更是以實驗操作和技能訓練、臨床思維等綜合素質(zhì)培養(yǎng)為重點，增強學生工作崗位的適應(yīng)能力。針對維族學生在職中專層次水平和臨床檢驗工作的實際需要，以突破脫落細胞學病理診斷技能作為實驗教學的首要環(huán)節(jié)，將脫落細胞學檢驗教學內(nèi)容重新組合，以提高維族大專學生臨床細胞學診斷水平。
2.實際教學方法
脫落細胞學是傳統(tǒng)的腫瘤診斷的方法之一。根據(jù)實際情況，筆者采取理論與實驗1：1共計28學時。在授課安排上分3個階段進行教學：正常細胞一分篩鑒別；炎性細胞一動態(tài)分析；癌細胞識別——冰山浮現(xiàn)。
2.1 聯(lián)想與形象教學，對正常細胞分篩鑒別 講述正常上皮細胞形態(tài)組織結(jié)構(gòu)知識時，用生雞蛋、熟雞蛋、松花蛋進行形態(tài)的形象教學。如將生雞蛋打破平鋪于玻璃板上，蛋黃與蛋清的自然形態(tài)與涂片、印片中上皮細胞形態(tài)的相似性；將熟雞蛋進行橫切、縱切、斜切與正常組織切片中細胞有核、核大、核小、無核的各種狀態(tài)進行聯(lián)想，體會正常核漿比問題。使學生明白無論怎樣切，無論核的形狀如何變，雞蛋就是雞蛋，上皮細胞就是上皮細胞。熟雞蛋是物理加熱、蛋白變性形成黃白相間的蛋黃和蛋清，而組織切片使用甲醛固定劑也是使蛋白變性保持細胞核漿的活體狀態(tài)。巴氏染色和HE染色是根據(jù)細胞核、漿蛋白酸堿性不同，與染料發(fā)生嗜酸、嗜堿的化學反應(yīng)而染色，而松花蛋也是利用鹽堿物滲透密度不同的蛋清蛋黃蛋白質(zhì)產(chǎn)生不同的顏色反應(yīng)。盡管二者之間千差萬別，但作為形象的類比使學生通過雞蛋“細胞”的認識，從而對鏡下細胞的平面、橫切、縱切、斜切的形態(tài)，能用立體構(gòu)象的思維去分析體會。針對實際現(xiàn)狀，首先以巴氏染色技術(shù)為基礎(chǔ)實驗，通過采取自身的分泌物痰、口腔黏膜刮片法等，制作正常狀態(tài)下的脫落細胞涂片，顯微鏡觀察、繪圖，自己去尋找圖譜答案。這種方法對增強學生自身對標本的關(guān)注具有很好的促進作用。因為來自自身的組織細胞，來源清楚，部位清楚，相應(yīng)的脫落細胞的形態(tài)特征和數(shù)量分布情況也清楚，學生的興趣增加，主動參與式教學開始進行，教師成為一個旁觀者、把門人。一切讓學生自己干，學生通過自己染色制作標本和顯微鏡下的綜合觀察，進行認真思考后，對細胞的類型作出正確判斷。通過學習體會，在教師的正確指導下，能夠較快地在鏡下判斷出正常細胞的類型和組織來源，在頓悟中直抓細胞的染色特征、形態(tài)特征及核漿比例。在單個細胞識別的基礎(chǔ)上，進一步引導學生分析整個細胞圖像，并使這種正常圖像印在他們的腦海里，形成一個正常細胞圖像的參照圖，而就自身作為一個健康人，對于自己正常脫落細胞圖像就更能夠形成深刻印象。利用顯微電視放大教學系統(tǒng)進行反復(fù)識別，繪圖記憶，重點放在口腔、食道、肝、腎、膀胱、乳腺、胃、腸、子宮頸等組織切片、印片、涂片的觀察上。教學中將實驗的時間盡量多安排一些，學生逐漸能將涂片中的細胞與印片、切片中的細胞一一對應(yīng)起來，知道生雞蛋、熟雞蛋、松花蛋都是雞蛋的道理。這一階段，筆者采取只見“正常細胞”之木；勿視“異常細胞、非細胞物質(zhì)”之林的分篩鑒別方法。同學之間相互交換標本圖片，進一步進行鏡下觀察，了解面臨一個另外的正常標本，你對細胞圖像的分析判斷，了解不同標本圖像的細胞盡管分布不同、形態(tài)不同、數(shù)量差別，但是同一類正常細胞的核心本質(zhì)是相同的，從而達到對“萬變不離其宗”的總體規(guī)律的認識。利用顯微鏡抽査、分組集體討論回答的方式，使部分識別有困難的學生積極思維，充分討論，達到分篩鑒別的目地。學生自己動手制作5張不同組織的印片、涂片、巴氏染色、鏡檢細胞來源。要求用低倍鏡全片觀察，高倍鏡局部觀察，反復(fù)反饋正常細胞核漿比的信息，從而得出組織來源的正確結(jié)論。
2.2 炎性反應(yīng)動態(tài)分析，培養(yǎng)學生綜合分析的思維能力 第2階段是針對炎性反應(yīng)狀態(tài)下的白細胞，除了明確5種白細胞形態(tài)的識別外，主要進行炎性反應(yīng)動態(tài)分析。如呼吸道炎性反應(yīng)主要是基底細胞增生，纖毛柱狀上皮核肥大、固縮、破裂、多核以及炎性細胞的變性、壞死、滲出，無纖毛柱狀上皮、鱗化等。綜合動態(tài)分析主要解決慢性炎性反應(yīng)與上皮細胞增生、化生的相關(guān)性。白細胞數(shù)量變化的分析：如胸、腹水中間皮細胞增生，大量嗜中性多形核白細胞出現(xiàn)是急性炎性反應(yīng)征象；淋巴細胞大量出現(xiàn)，應(yīng)首先考慮慢性炎性反應(yīng)和結(jié)核的可能性，其次為淋巴細胞白血病及淋巴肉瘤。而在陰道分泌物中顯示的白細胞和雜菌漸多，陰道桿菌減少，可能是排卵后期而并非炎性反應(yīng)表現(xiàn)。對于單核-巨噬細胞系統(tǒng)，組織細胞、小吞噬細胞、大吞噬細胞、枯否細胞、灰塵細胞、心力衰竭細胞、多核異物巨噬細胞等只是名稱不同，而性質(zhì)相近，應(yīng)進行反復(fù)識別。這一階段將學生的注意力由正常細胞轉(zhuǎn)移到炎性反應(yīng)動態(tài)分析上，猶如偵察兵對敵區(qū)的地形、地貌熟悉后對敵人的火力分布、局部戰(zhàn)況以及偽裝的虛設(shè)火力的實地偵察、通過收集各方面的信息進行分析判斷。在實驗中直接用臨床胸、腹水，痰液，宮頸分泌物等標本進行“準臨床”分析，把細胞學申請單的病歷描述、檢驗項目、影像學資料交給學生，使學生體會到這是一個真實的患者而不是一個不需要負責任的存檔標本。在壓力面前，學生對臨床病理資料通過査看書籍、雜志、專著，學習分析病情，對標本取材、制片、染色的重要性有較深刻的理解。鏡檢中低倍鏡全片掃描，高倍鏡分篩鑒別，再低倍、高倍反復(fù)觀察有了深刻的體會，開始養(yǎng)成綜合全面分析的思維能力。
2.3 直接采取臨床標本，解決學生細胞病理診斷的心理障礙問題 由于這些學生均為醫(yī)院在職人員，應(yīng)發(fā)動他們?nèi)メt(yī)院采集臨床脫落細胞標本和病理報告申請單復(fù)印件。這些標本來自于患者，在實驗室再進行巴氏染色，對制作好的細胞涂片結(jié)合臨床脫落細胞報告單上病例資料描述分析；進行標本理化性質(zhì)檢驗、大體描述、鏡下描述畫圖，最后寫下自己的診斷意見和診斷依據(jù)。在這一實驗教學環(huán)節(jié)中，要解決的主要是心理障礙突破問題。許多學生自己看完整個細胞涂片后，在下診斷上不敢、不會。這種心理障礙是許多中專畢業(yè)學生在醫(yī)院的工作性質(zhì)所決定的，由于長期只是做檢驗技術(shù)操作的工作，結(jié)果均由病理醫(yī)生診斷和檢驗科主任審核，從而形成了一種必然的依賴關(guān)系。而作為高職大專生就應(yīng)該具備一定的臨床細胞學診斷水平，這對于協(xié)助檢驗科主任、病理醫(yī)生做出正確判斷具有重要作用。在這個階段應(yīng)強調(diào)：當在整個標本采集、處理、制片、染色、鏡檢的各個環(huán)節(jié)均符合標準的情況下，實事求是地把看到的一切描述下來。依據(jù)細胞圖像描述分析應(yīng)該有自信，相信自己的眼睛，敢于下初步診斷意見。當腦海中記住了整張細胞學圖像未發(fā)現(xiàn)異常的細胞，又有臨床檢驗學相關(guān)知識作為背景，結(jié)合臨床資料，對多數(shù)的臨床病例應(yīng)該敢于寫“未發(fā)現(xiàn)癌細胞”或“符合某某炎性反應(yīng)”的初步診斷意見。
2.4 腫瘤細胞識別——冰山浮現(xiàn) 通過第2階段對正常細胞和炎性反應(yīng)動態(tài)分析的圖像印象深刻后，要求學生進行病理大體標本的重新復(fù)習，了解良性腫瘤和惡性腫瘤在肉眼觀察下有什么不同，臨床病理申請單的資料內(nèi)容有什么不同。收取臨床手術(shù)后各種有包塊、潰瘍、結(jié)節(jié)的腫塊標本，自己取材制作印片、涂片，在這個過程中對這些腫塊進行大體描述，以期通過大體腫塊標本的觀察，對良、惡性腫瘤有一個總體趨勢的判斷能力。
經(jīng)過上述學習之后，對腫瘤細胞，主要是癌細胞的識別是教學的重中之重。對癌細胞總特征進行逐條分析，直接將具有典型特征的癌細胞用顯微電視教學，通過高倍鏡和油鏡觀察進行認真的繪圖記憶；然后將視野轉(zhuǎn)入低倍鏡觀察，讓癌細胞像冰山一樣浮出水面，從細胞圖像中跳出來，然后在低倍鏡卞全片掃描，將大小相近的可疑細胞逐個用高倍鏡檢査，使癌細胞整體的巨大性，主要是核大、畸形、核漿比與正常細胞的反差作比較；將癌細胞與細胞增生之間極性不同、大小不勻的情況作比較，從而使學生對癌細胞核、胞質(zhì)、細胞群像的總體把握有了一定程度的認識。制作印片、脫落細胞涂片進行染色鏡檢觀察及描述、畫圖，并且在同一個標本，對切片、印片、脫落細胞涂片在電視顯微鏡下進行對比觀察。了解病理切片圖像的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的完整性和印片、脫落細胞涂片的散落性，理解它們之間的區(qū)別和聯(lián)系，最終形成同一組織來源的病理切片、印片、脫落細胞涂片總有相同性質(zhì)的同一類腫瘤細胞，在核漿比、形態(tài)上具有癌細胞的共同特征；把大體標本、病理切片和印片、脫落細胞涂片三者之間的關(guān)系進行整體分析，了解細胞形態(tài)變化的規(guī)律，結(jié)合病理診斷，了解良、惡性腫瘤細胞的形態(tài)特征。
3.維族醫(yī)學檢驗學生細胞學病理診斷存在的問題及對策
關(guān)于間變、核異質(zhì)細胞，寧可將其放入“準正�！狈懂牐豢蓪⑦@些似是而非的細胞給學生留下可以報出癌癥的錯誤結(jié)論。因為在短暫的教學中，對于不典型增生、炎性核異質(zhì)、癌前核異質(zhì)、癌旁核異質(zhì)這一細胞演變的分析過程不可能完全講透，特別是人的綜合思維能力需要經(jīng)過長期臨床工作經(jīng)驗的積累，才會形成較強的鑒別能力。對査到的典型的癌細胞，需反復(fù)強調(diào)要有一定數(shù)量的癌細胞作為支持診斷的原則；對于可疑癌細胞，必須通過高年資病理醫(yī)師進行確定才能報出結(jié)果的原則。在報告方式上，由于民族學生用漢語描述的實際水平，要求進行3級報告法。有一些民族學生將“未發(fā)現(xiàn)癌細胞”的“未”寫成“末”；把發(fā)現(xiàn)可疑癌細胞的“疑”寫成“題、凝”等別字。把發(fā)現(xiàn)典型癌細胞的“典”寫成“寶、電”等別字。筆者將第1條改為“沒有發(fā)現(xiàn)癌細胞”，第2條“疑”字要求學生反復(fù)抄寫，直到正確為止，第3條只寫“發(fā)現(xiàn)X癌細胞”。
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