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當(dāng)前乳腺癌診治中的病理學(xué)新發(fā)展-醫(yī)學(xué)論文論文范例
乳腺癌是我國(guó)女性常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，其死亡率僅次于肺癌而位居第二位，且發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)。據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)，乳腺癌發(fā)病率已從1972年的17/10萬(wàn)上升至1993年的37/10萬(wàn)。近年來(lái)，在有關(guān)乳腺癌的病因、診斷、治療、預(yù)后判斷及乳腺癌發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的分子生物學(xué)變化等的研究出現(xiàn)了許多新的進(jìn)展。
一、關(guān)于乳腺癌的早期診斷
乳腺癌的早期診斷需要病理科、外科和放射科醫(yī)師的緊密協(xié)作：以往的早期乳腺癌病人多因能觸及腫塊，而腫塊較小，被認(rèn)為尚處于臨床早期，實(shí)際上這并非真正意義上的早期診斷。早期診斷應(yīng)是針對(duì)在臨床上觸及不到腫塊的乳腺癌病人而言，即亞臨床狀態(tài)。乳腺X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要方法。某些臨床觸及不到的病變，在X線片上可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)、微小鈣化或局限致密區(qū)，結(jié)合病理學(xué)檢查可在這些病變中發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。乳腺X線立體定位穿刺活檢是90年代開(kāi)展起來(lái)的新技術(shù)。它是在常規(guī)乳腺X線片的基礎(chǔ)上，通過(guò)在電子計(jì)算機(jī)立體定位儀的導(dǎo)引下，將乳腺穿刺針直接刺入可疑病變區(qū)，取得活體組織標(biāo)本，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。該技術(shù)具有先進(jìn)、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、安全可靠、病人痛苦小，準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用此技術(shù)為常規(guī)檢查無(wú)法確診的某些乳腺微小病變的早期診斷開(kāi)辟了廣闊的前景。對(duì)病理醫(yī)師來(lái)說(shuō)，該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于彌補(bǔ)了外科切取活檢和針吸細(xì)胞學(xué)檢查定位困難的不足。由于所取標(biāo)本有一定體積，組織量多，可進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，所以價(jià)值頗大，既可為臨床基礎(chǔ)研究提供更多的資料，又可望提高乳腺微小病變的早期診斷水平。
立體定向進(jìn)行乳腺活檢的方法也在日益更新，如由傳統(tǒng)的傳統(tǒng)針芯活檢(conventionalcorebiopsy，CCB)，真空輔助針芯活檢(vacuum-assistedcorebiopsy，VACB)發(fā)展到今日的高級(jí)乳腺活檢(advancedbreastbiopsyinstrumentation，ABBI)［1］。ABBI具有一次性取材，組織塊大且結(jié)構(gòu)完整的特點(diǎn)，可使病理診斷的準(zhǔn)確性大大提高。相比較而言，傳統(tǒng)的細(xì)針穿刺活檢只能依據(jù)細(xì)胞學(xué)特征做診斷。但需要注意的是，這些檢查不適用于判斷腫瘤邊緣是否切除干凈以及不典型增生、放射狀疤痕的診斷。
病理學(xué)上，導(dǎo)管上皮不典型增生（ADH）與導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）、小葉不典型增生（ALH）與小葉原位癌（LCIS）的鑒別一直是一個(gè)難題。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，ADH增生的單形性圓形細(xì)胞累及的導(dǎo)管或聚集的小導(dǎo)管橫切面不應(yīng)超過(guò)2mm，有時(shí)肌上皮也參與增生。當(dāng)增生時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有少量癌細(xì)胞特征出現(xiàn)，而整個(gè)結(jié)構(gòu)仍象典型的導(dǎo)管內(nèi)上皮增生時(shí)，仍應(yīng)診斷為ADH。按Page等的標(biāo)準(zhǔn)［2］，DCIS應(yīng)至少在2個(gè)導(dǎo)管腔內(nèi)具有下列特點(diǎn)：(1)細(xì)胞一致性；(2)細(xì)胞之間腔隙圓而規(guī)則或形成微乳頭的細(xì)胞形態(tài)一致；（3）細(xì)胞核深染。ALH與LCIS相比細(xì)胞較粘著。ALH往往只是部分小葉單元被累及，而LCIS常累及1個(gè)或多個(gè)小葉單元的大部分。ALH腺泡腔不完全消失，仍清晰可見(jiàn)，而LCIS腺泡腔常完全消失。不典型增生與原位癌在形態(tài)上有許多相似之處，且有報(bào)道在ADH中發(fā)現(xiàn)部分上皮細(xì)胞的克隆性增殖，因此從形態(tài)上鑒別不典型增生與原位癌往往帶有一定的主觀性。
乳腺癌的早期診斷依賴分子生物學(xué)和分子流行病學(xué)新技術(shù)：通過(guò)傳統(tǒng)病理形態(tài)來(lái)早期診斷乳腺癌的概念已逐步發(fā)生了改變。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的研究由細(xì)胞病理學(xué)進(jìn)入分子病理學(xué)領(lǐng)域：乳腺癌中越來(lái)越多的分子缺陷被揭示，許多分子生物學(xué)技術(shù)被用于乳腺癌的早期診斷，分子病理診斷已逐步成為乳腺癌診斷的一個(gè)重要內(nèi)容。國(guó)外已有報(bào)道，通過(guò)針吸活檢組織或細(xì)胞學(xué)穿刺進(jìn)行乳腺可疑病變中微量DNA或RNA的提取，并從分子水平檢測(cè)基因異常，可早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。較多的報(bào)道還包括對(duì)有家族性乳腺癌病史的特定人群進(jìn)行BRCA1、BRCA2基因異常的檢測(cè)［3］，對(duì)高危人群進(jìn)行端粒酶活性、8q染色體短臂缺失的檢測(cè)［4］等。有家族性乳腺癌病史的女性，如果攜帶BRCA1基因突變，在40歲左右約20%發(fā)生乳腺癌，到50歲左右達(dá)51%，70歲左右達(dá)87%。檢測(cè)BRCA1基因的胚系突變，有利于高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，降低乳腺癌的死亡率。但從我國(guó)國(guó)情來(lái)看，大規(guī)模普查費(fèi)用昂貴，且有家族史的乳腺癌病人BRCA1、BRCA2基因突變率報(bào)道不一，因此某些檢測(cè)的實(shí)用價(jià)值還需探討。對(duì)普查陽(yáng)性者如何進(jìn)一步處理、對(duì)這些人由此產(chǎn)生的心理壓力及某些倫理問(wèn)題該如何解決等還需進(jìn)行大量深入的工作。
二、乳腺癌的預(yù)后指標(biāo)
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是目前判斷預(yù)后和制定治療方案的主要參考指標(biāo)。然而單靠淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況來(lái)評(píng)估病人的預(yù)后，將影響對(duì)相當(dāng)數(shù)量病人的正確判斷。目前已經(jīng)明確，不利于乳腺癌預(yù)后的因素包括Ki-67、增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）等增殖指數(shù)增高，c-erbB-2蛋白的過(guò)度表達(dá)、p53基因突變、癌胚抗原（CEA）、組織蛋白酶D陽(yáng)性等；有利于預(yù)后的因素有雌激素受體(ER)、PS2陽(yáng)性、nm23高表達(dá)、p27高表達(dá)等。國(guó)際上最新報(bào)道抗細(xì)胞凋亡的多功能蛋白BAG-1［5］、纖維蛋白溶酶原激活抑制劑-1(PAI-1)［6］、血漿血小板反應(yīng)蛋白（PTSP）也是與乳腺癌預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的因素。但是直到目前為止，即使某些出現(xiàn)頻率較高的染色體、基因結(jié)構(gòu)改變或蛋白表達(dá)的異常，也還沒(méi)完全成為適合于臨床常規(guī)應(yīng)用的檢測(cè)指標(biāo)。其原因有如下幾方面：（1）乳腺癌的組織學(xué)類型較多，而各種報(bào)道中分析的腫瘤類型不盡相同。（2）檢測(cè)的預(yù)后指標(biāo)種類廣泛，包括蛋白或其他抗原、染色體、mRNA、DNA等。（3）各種檢測(cè)技術(shù)的規(guī)范性還欠佳。（4）研究標(biāo)本來(lái)自新鮮組織還是細(xì)胞系，是否甲醛固定、石蠟包埋組織，也可能造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異。預(yù)后因素研究的種種復(fù)雜性，要求我們立足于大樣本材料，用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的技術(shù)進(jìn)行分析，必要時(shí)可開(kāi)展多單位、多部?諾男作。我們認(rèn)為c-erbB-2、ER、Ki-67、DNA倍體數(shù)這幾個(gè)指標(biāo)的臨床意義明確，檢測(cè)方法穩(wěn)定可靠、簡(jiǎn)便易行，一般病理醫(yī)師均能掌握，應(yīng)加以開(kāi)展普及。
三、乳腺癌的淋巴結(jié)清掃——前哨淋巴結(jié)的組織病理學(xué)檢測(cè)
早期診斷手段的提高使得大量早期乳腺癌病人被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于早期乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)檢查雖然可以了解乳腺癌的預(yù)后情況，但意義不大，尤其是對(duì)于那些體檢未捫及腋窩淋巴結(jié)者需要尋找新的預(yù)后判斷方法。前哨淋巴結(jié)活檢是應(yīng)運(yùn)而生的一種新方法［7，8］。所謂前哨淋巴結(jié)即引流某一原發(fā)性腫瘤的第一站淋巴結(jié)（乳腺癌中包括腋窩淋巴結(jié)或內(nèi)側(cè)象限乳腺癌病人的乳內(nèi)淋巴結(jié)）。它接受淋巴液的引流量最大，最容易含有轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)逐步的過(guò)程，因此前哨淋巴結(jié)的情況可以反映整個(gè)腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)。如果前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，如果前哨淋巴結(jié)陰性，則不進(jìn)行清掃。具體操作步驟如下：向腫瘤四周注射一種放射性物質(zhì)或藍(lán)色染料,一定時(shí)間后在腫瘤同側(cè)腋窩下部作一切口，切除攝取了藍(lán)色染料或放射性物質(zhì)的淋巴結(jié)（即前哨淋巴結(jié)），進(jìn)行石蠟切片判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移［9］。前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)與整個(gè)腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移高度一致，兩者的吻合率可達(dá)95%～98%。而且在某些情況下，對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)切片、免疫組織化學(xué)檢測(cè)和逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)，可在常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中找到轉(zhuǎn)移。不過(guò)在應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行冷凍切片診斷時(shí)可出現(xiàn)一?ǖ募僖跣裕因?yàn)橐恍┪⑿〉霓D(zhuǎn)移癌可能會(huì)被忽略?/P>
國(guó)際上對(duì)該項(xiàng)工作的開(kāi)展已較為廣泛，但在國(guó)內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)療單位剛起步。我們倡議用前哨淋巴結(jié)切除來(lái)代替常規(guī)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。這樣可以使某些不必要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的病人避免因此而帶來(lái)的一些并發(fā)癥，使腋窩淋巴結(jié)切除由原來(lái)的治療性切除轉(zhuǎn)變?yōu)樵\斷性取材。
四、乳腺癌骨髓微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)
骨髓是乳腺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，而且常常是乳腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移首先累及的器官。目前常規(guī)的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)早期病人骨髓中的微轉(zhuǎn)移，骨掃描、骨骼的X線檢查等對(duì)早期骨髓微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)意義也不大。如何提高骨髓微轉(zhuǎn)移的檢出率具有重要意義。
1．應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)乳腺癌骨髓微轉(zhuǎn)移：乳腺癌為上皮性腫瘤，而骨髓屬間葉來(lái)源，本身無(wú)上皮性抗原的表達(dá)，故可應(yīng)用針對(duì)上皮抗原如細(xì)胞角蛋白、上皮膜抗原（EMA）等單克隆抗體進(jìn)行染色。Osborne等［10］以乳腺癌細(xì)胞系（MCF-7）按不同細(xì)胞濃度與正常骨髓細(xì)胞相混合，然后進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，能檢測(cè)出2×105骨髓細(xì)胞中的一個(gè)癌細(xì)胞。利用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)乳腺癌微轉(zhuǎn)移有一定的局限性，如某些正常骨髓細(xì)胞可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的交叉反應(yīng)，腫瘤細(xì)胞表面抗原表達(dá)的不均一性也可能影響對(duì)轉(zhuǎn)移細(xì)胞的正確評(píng)判。故在實(shí)際應(yīng)用中，目前用多種抗體組成所謂的“雞尾酒方法”，既可降低假陰性率，又可減少假陽(yáng)性。
2．利用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)乳腺癌骨髓微轉(zhuǎn)移：RT-PCR在檢測(cè)腫瘤隱匿性微小轉(zhuǎn)移灶方面，無(wú)論是敏感性還是特異性均優(yōu)于以往的方法。與免疫組織化學(xué)染色相比，敏感性可增加10～100倍。Datta等［11］運(yùn)用RT-PCR檢測(cè)外周血和骨髓中細(xì)胞角蛋白19（CK19）的mRNA，結(jié)果6例淋巴結(jié)陰性的Ⅳ期乳腺癌病人中5例發(fā)現(xiàn)骨髓微轉(zhuǎn)移。Schoenfeld等［12］將MCF-7細(xì)胞與正常骨髓細(xì)胞按不同濃度混合，結(jié)果免疫組織化學(xué)能檢測(cè)出1/105的MCF-7細(xì)胞，而RT-PCR方法能測(cè)出1/106的MCF-7細(xì)胞，其檢測(cè)敏感性比免疫組織化學(xué)提高10倍。當(dāng)然，RT-PCR檢測(cè)最好能與免疫組織化學(xué)相結(jié)合，這樣可以給腫瘤細(xì)胞以正確的定位，排除上皮細(xì)胞污染所導(dǎo)致的假陽(yáng)性。骨髓微轉(zhuǎn)移與乳腺癌的預(yù)后、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性。確定具有早期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的高危人群，在其發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移之前，給予積極輔助治療，可以降低乳腺癌病人的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率。此外，骨髓微轉(zhuǎn)移檢測(cè)還可作為判定治療療效
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